ĐÁP ÁN CASE 54

ĐÁP ÁN:



Nguyên nhân gây tổn thương được nghĩ đến nhiều nhất chính là sự suy thận thứ phát do giảm dung tích tuần hoàn (hypovolaemia) do có xuất huyết cấp tính. BN cũng có sẵn tổn thương thận, bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành, càng làm tăng nguy cơ kém tưới máu thận.
 Suy thận cấp (ARF; cũng được gọi là tổn thương thận cấp) được định nghĩa là một sự giảm sút cấp tính độ lọc cầu thận (GFR) từ mức nền. Mỗi guideline khác nhau đưa ra những thông số khác nhau, chẳng hạn phân loại RIFLE của ARF sử dụng mức độ tăng Creatinine như một dấu chỉ của mức độ tổn thương thận. Lượng nước tiểu có thể tăng, giảm hoặc không có. ARF có làm gia tăng tỉ lệ tử vong.
Các nguyên nhân chính của ARF thường được phân thành nhóm trước, tại và sau thận. Trong đó nguyên nhân trước thận chủ yếu là do kém tưới máu tới thận do giảm dung tích tuần hoàn/xuất huyết/ mất nước/ nhiễm trùng huyết. Nguyên nhân tại thận bao gồm các thuốc gây độc thận/ bệnh viêm thận mô kẽ/ bệnh cầu thận. Và sự tắc đường chảy do sỏi niệu quản/ phì đại tuyến tiền liệt/ khối u xếp vào nhóm sau thận.

Trở lại với BN này, ở ngày 3, BN bị tăng Kali máu và chức năng thận kém đi. Các CLS ban đầu được đề nghị phải hỗ trợ trực tiếp cho chẩn đoán xác định (trong case này có khả năng cao nhất là do giảm dung tích th do xuất huyết cấp) và giúp tìm kiếm + xử trí các biến chứng. Siêu âm thận có ích vì nó giúp xác định có bệnh nguyên tắc nghẽn không.

- Ngay sau khi phẫu thuật, Bn được bù dịch chống sốc và thuốc hỗ trợ vận mạch, nhưng 2 quả thận của ông vẫn không được tưới máu hợp lí trong ít nhất 30 phút. Xử trí khẩn bao gồm ngăn chặn xuất huyết và truyền chế phẩm máu.

-Còn hiện tại, điều chúng ta cần tập trung là duy trì đẳng tích tuần hoàn (euvolaemia) đê đảm bảo đủ tưới máu thận.  Sự tối ưu hóa cung lượng tim và tình trạng dịch ở case này là cả một thách thức do tình trạng tổn thương thận và suy tim có từ trước. Saline 0.9% có thể được chấp nhận. Lượng dịch chính xác được thay thế nên được quyết định dựa trên các thông số như MAP (HA động mạch trung bình), chỉ số tim (cung lượng tim chia cho tổng diện tích bề mặt da), với những chỉ số monitor xâm lấn khác. Sử dụng vận mạch (vasopressor) và tăng co bóp cơ tim (inotrope) có thể được yêu cầu để duy trì áp lực tưới máu thận.
Cần phải cẩn trọng với sự đổ dịch nội mạch bởi vì BN đã có sẵn tiền căn suy tim, do đó nếu đổ đầy quá mức có thể càng làm hại chức năng tim thêm. Monitor xâm lấn đo áp lực TM cảnh (CVP), độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm, chỉ số tim giúp theo dõi điều này.

• Cần đo ECG để tìm các bất thường nhịp liên quan tăng Kali máu (xem hình dưới). ECG điển hình của tăng Kali máu bao gồm sóng T cao nhọn đối xứng đáy hẹp, mất sóng P, giãn QRS, nhịp nhanh thất hoặc rung thất.

 

Hình dưới cho thấy có mất sóng P, QRS dãn rộng và cao, sóng T dạng lều. Điều trị được yêu cầu nếu Kali máu trên 6.0 mmol/L kèm với biến đổi ECG. Điều trị ban đầu bao gồm cho 10 mL of 10% calcium chloride hoặc gluconate để ổn định màng tim. Tác động ổn định này là tạm thời, điều trị có thể thực hiện lặp lại sau 10 phút. Insulin + Glucose I.V cho để điều hướng K+ đi vào trong tế bào; tác động này thì hạ K+ tới 0.5-1 mmol/L và kéo dài 2h.  
• Tình trạng suy thận thế này rất dễ vào toan chuyển hóa, nên cũng cần được lấy khí máu động mạch.
• Phù phổi cũng có thể diễn ra --> XQ ngực thẳng.
Cần chú ý các chỉ định thực hiện liệu pháp thay thể thận (RRT), thường nhất là lọc máu liên tục. Trong đó CVVHF được ưa chuộng hơn vì các BN phải lọc máu liên tục thường bất ổn huyết động học sẵn kèm với bệnh đồng mắc nhiều (như suy tim), nên họ sẽ khó chịu được các phương pháp trao đổi dịch nhanh.

Khi nguyên nhân nền đã được tìm và giải quyết, phần lớn BN AKI sẽ hồi phục tốt, dù nhiều trong số đó khó hồi phục chức năng thận hoàn toàn. Và số nhỏ sẽ cần RRT suốt đời.