ĐÁP ÁN:
Khi đối mặt với bn bị mất ý thức thoáng qua có hồi phục (ngất-syncope), có nhiều nguyên nhân thường được chia ra thành do tim (loạn nhịp tim, tắc nghẽn, nhồi máu cơ tim, bệnh lý van tim) và không do tim (hạ huyết áp tư thế, giảm dung tích tuần hoàn, nhạy cảm xoang cảnh, cường dây phế vị, bệnh lý mạch máu não, ngộ độc ethylen). Nên đưa ra nhiều chẩn đoán phân biệt và hỏi bệnh sử kĩ kèm khám kĩ càng mới giúp ta tìm ra nguyên nhân thực sự của cơn ngã quị. Dữ liệu từ người chứng kiến có thể rất hữu ích.
Không nên bỏ qua cơn động kinh, nghĩ đến khi BN có tiền sử co giật cơ (điều này cũng có thể xảy ra trong cơn ngã quị), cắn lưỡi hoặc tiểu tiện không tự chủ.
Tiếp theo là nghĩ đến hạ huyết áp tư thế, khi đó HA tụt xuống khi đổi tư thế sang ngồi dậy hoặc đứng dậy đột ngột (thường là hạ > 20mmHg ở HA tâm thu hoặc >10 mmHg ở HA tâm trương). Điều này thường xảy ra hơn ở người mất nước hoặc đang bị kiệt sức vì môi trường nóng, hoặc nằm lâu trên giường mà nhổm dậy đột ngột hoặc dùng thuốc giãn mạch hay lợi tiểu. BN này có tiền sử cao HA và đau thắt ngực càng làm tăng sự nghi ngờ.
Tiếp theo là nghĩ đến hạ huyết áp tư thế, khi đó HA tụt xuống khi đổi tư thế sang ngồi dậy hoặc đứng dậy đột ngột (thường là hạ > 20mmHg ở HA tâm thu hoặc >10 mmHg ở HA tâm trương). Điều này thường xảy ra hơn ở người mất nước hoặc đang bị kiệt sức vì môi trường nóng, hoặc nằm lâu trên giường mà nhổm dậy đột ngột hoặc dùng thuốc giãn mạch hay lợi tiểu. BN này có tiền sử cao HA và đau thắt ngực càng làm tăng sự nghi ngờ.
Nguyên nhân do tim, như loạn nhịp, nên được nghĩ đến tiếp theo. Loạn nhịp bao gồm loạn nhịp nhanh (như rối loạn nhịp trên thất hoặc thất) và loạn nhịp tim chậm (như nhịp chậm xoang hoặc block tim). BN này không mô tả bất kì cơn đau ngực hay đánh trống ngực nào trước khi ngất, nhưng có thấy chóng mặt và xây xẩm, có khi đó là dấu hiệu của ngất do tim. BN có âm thổi tâm thu dạng phụt, phù hợp với bệnh Hẹp động mạch chủ, có thể là nguyên nhân gây ngất do giảm cung lương tim hoặc biến chứng loạn nhịp của bệnh này. Khi tập thể dục thể thao, hệ thống mạch máu ngoại biên giãn nở cho phép tăng lượng máu đến cơ và cung lượng tim thường tăng. Trong trường hợp hẹp van đmc nặng, BN không thể tăng đủ cung lượng tim cần thiết, tưới máu não giảm và thế là ngã quị. Biện luận này cho thấy đây có thể là nguyên nhân gây ngất cho BN.
Ở mọi bn ngã quị, nên làm một cái ECG để xác định coi có loạn nhịp hay phì đại thất trái hay không. Nếu nghi có một RL nhịp mà không phát hiện thấy trên ECG, cân nhắc đặt ECG 24h cho BN. Đo huyết áp lúc nằm và đứng sẽ cho biết có xuất hiện hạ huyết áp tư thế hay không. XQ ngực có thể cho thấy vôi hóa vòng valve, tim to và phù phổi, chỉ ra ngất do tim. Trong case này, siêu âm tim sẽ định mức độ hẹp van đmc.
Liệu pháp y khoa, như lợi tiểu, có thể cho vài tác dụng tốt; nhưng hơn hết, BN cần một thủ thuật can thiệp để cải thiện chức năng valve động mạch chủ. Lý tưởng là sẽ thay valve đmc. BN nên được khám lại bởi một bác sĩ tim mạch học, người có thể đánh giá thời điểm tốt nhất thực hiện thủ thuật- thường khi Bn tiến triển các triệu chứng có giá trị. Ở những BN yếu không thể chịu được biện pháp thay valve nhân tạo, thay van đmc bằng ống thông (TAVI), ít xâm lấn hơn, cải thiện được tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong.
Liệu pháp y khoa, như lợi tiểu, có thể cho vài tác dụng tốt; nhưng hơn hết, BN cần một thủ thuật can thiệp để cải thiện chức năng valve động mạch chủ. Lý tưởng là sẽ thay valve đmc. BN nên được khám lại bởi một bác sĩ tim mạch học, người có thể đánh giá thời điểm tốt nhất thực hiện thủ thuật- thường khi Bn tiến triển các triệu chứng có giá trị. Ở những BN yếu không thể chịu được biện pháp thay valve nhân tạo, thay van đmc bằng ống thông (TAVI), ít xâm lấn hơn, cải thiện được tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong.
No comments:
Post a Comment