Dịch từ Code Stroke Handbook của NXB Elsevier 2020
CHƯƠNG 8- ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP: ALTEPLASE
Trước khi ta bàn về liệu pháp tiêu sợi huyết, ta hãy nhìn lại việc điều trị đột quỵ cấp đã cải tiến đến mức độ nào trong vòng 50 năm qua.
1. Tiêu sợi huyết tĩnh mạch: hiệu quả và chọn lựa bệnh nhân
Alteplase, một yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (tPA), xúc tác plasminogen biến đổi thành plasmin, là enzyme chịu trách nhiệm cho phân hủy fibrin. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn dùng alteplase điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp năm 1996, sau công bố của thử nghiệm NINDS (xem bên dưới). Ở Canada, tPA được cấp giấy phép bởi Health Canada vào 1999 (chấp nhận có điều kiện) và 2002 (chấp nhận hoàn toanf0 cho những bệnh nhân đủ điều kiện để sử dụng trong 3h đầu khởi phát đột quỵ.
Hiện tại, tPA đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong guideline cho những bệnh nhân phù hợp kèm đột quỵ nhồi máu có nguy cơ di chứng/ tàn tật mà có thể điều trị trong vòng 4.5h khởi phát bệnh.
Number to treat (NTT- số bệnh nhân được điều trị) là một phép đo để định lượng sự thành công của một can thiệp và để so sánh các can thiệp khác nhau.
Bên dưới đây là NNT để tPA cho đột quỵ nhồi máu não cấp, số liệu được dẫn từ một phân tích meta của 9 thử nghiệm lâm sàng phase 3 ngẫu nhiên trên 6757 bệnh nhân.
Một cách khác nữa để diễn tả lợi ích của tPA là cân nhắc sự cải thiện qua bất kì sự giảm mức độ tàn tật nào dựa theo thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS). Theo một phân tích thử nghiệm NINDS của Saver, tPA giảm tàn tật ở xấp xỉ 1 trong mỗi 3 bệnh nhân được điều trị. Nói cách khác, cứ 100 người bệnh được dùng tPA thì trung bình có 32 bệnh nhân có kết cục sau cùng tốt hơn nhờ điều trị và 3 người có kết cục sau cùng xấu hơn.
1.1 Thời gian đến khi điều trị (Time to treatment) Thực sự quan trọng để nhớ rằng tPA là điều trị rất nhạy cảm về vấn đề thời gian. Lợi ích của điều trị tPA giảm rõ rệt khi thời gian trôi qua từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc truyền tPA. Điều trị sớm thì có khả năng cao hơn giảm mức độ tổn hại thần kinh và tàn tật để lại. Thời gian điều trị đích được khuyến cáo là < 30 phút kể từ lúc nhập viện. Mỗi một phút trôi qua đều có giá trị trong việc đánh giá và điều trị người bệnh đột quỵ cấp. Dẫn lời BS. Hill và Coutts: “Các bác sĩ điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp phải cảm nhận được sự cần thiết của tốc độ một cách mãnh liệt hơn một tay đua có thể cảm nhận.”
Tái thông lòng mạch và tái tưới máu là các mục tiêu của điều trị đột quỵ cấp và một khái niệm quan trọng cần hiểu là sự cấp máu bàng hệ. Các neuron có tiềm năng được cứu bởi can thiệp kịp lúc nhưng kết cục của bản thân người bệnh phụ thuộc vào mức độ cấp máu bàng hệ tới vùng bị ảnh hưởng giữa thời điểm khởi phát đột quỵ và điều trị. Tuần hoàn bàng hệ có thể từ các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đa giác Willis, hoặc các động mạch màng mềm nhỏ. Nó rất ít và chỉ có thể giúp cấp máu trong một khoảng thời gian có giới hạn trước khi penumbra (vùng tranh tối trang sáng- vùng mô não thiếu máu nuôi nhưng còn tiềm năng cứu sống) tiến triển thành nhồi máu không đảo ngược được. Có rất nhiều biến thể của tuần hoàn bàng hệ ở những bệnh nhân khác nhau, cung cấp lí luận cho điều trị cá thể hóa kéo dài cửa sổ thời gian điều trị ở các bệnh nhân được chọn lọc.
1.2 Mức độ nặng đột quỵ
tPA nên được cân nhắc cho các bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh được tiên đoán là gây tàn tật nếu chúng không thoái lui. Tuy nhiên, như được đề cập trong Chương 3, số điểm NIHSS không luôn luôn tương ứng với mức độ tàn tật nên quyết định điều trị cần được cá thể hóa. Loại khiếm khuyết và đặc tính cá thể của người bệnh (ảnh hưởng lên công việc, thói quen, lái xe, dùng tay thuận, vv.) phải được cân nhắc. Ví dụ, bán danh đồng danh đơn độc có thể làm cho người ta không được lái xe, dấu neglect và mất ngôn ngữ có điểm NIHSS thấp nhưng gây tàn phế rất nhiều, yếu chân có thể ngăn cản đi bộ, và yếu tay (đặc biệt tay thuận) có thể có tác động quan trọng lên chức năng sinh hoạt hằng ngày của một người.
1.3 Truyền tPA tại giường như thế nào
Liều altplase chuẩn của khu vực Bắc Mỹ cho đột quỵ là 0.9 mg/kt (tổng liều tối đa 90mg). Một bolus tĩnh mạch 10% liều được cho trong hơn 1 phút, và phần còn lại được truyền hơn 1h. Ở một số bệnh viện, bơm tiêm điện cũng sẽ dùng để bolus. Lưu ý rằng liều alteplase cho đột quỵ cấp thấp hơn liều được dùng cho nhồi máu cơ tim cấp. Về việc tính liều, đo cân nặng cơ thể bệnh nhân (nếu không thể thực hiện, dùng khai báo của bệnh nhân/ người nhà hoặc tốt nhất là ước chừng).
Sau khi cho tPA thì nên theo dõi sát bệnh nhân. Việc duy trì HA dưới 180/105 rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết trong não liên quan tPA. Xem chương huyết áp để biết thêm chi tiết (Chương 11). Nếu có nghi ngờ lâm sàng về xuất huyết thì việc truyền tPA nên được dừng ngay, và chụp khẩn CT sọ không cản quang. Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu, khuyến cáo tránh kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông trong 24h đầu sau tPA.
Luôn là thực hành tốt để bàn về chẩn đoán đột quỵ và các lựa chọn điều trị (cơ sở lý luận, lợi ích, nguy cơ, các biện pháp thay thế) cho bệnh nhân hoặc thân nhân để kí cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật. Bởi vì tPA là điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp đủ điều kiện, nên trường hợp nếu bệnh nhân không thể cung cấp sự tán thành và không có người đại diện hợp pháp để làm điều này thì quy trình ủy quyền cam kết có thể được áp dụng.
Nếu tPA hiện không được truyền, thì quan trọng là phải viết lại vào hồ sơ bệnh án tại sao. Chúng tôi khuyến cáo giải thích cho các bệnh nhân và thân nhân được đánh giá để tPA (áp dụng tương tự cho can thiệp nội mạch) và nêu khái quát rõ ràng (và ghi lại vào hồ sơ) lí do tại sao bệnh nhân không thể thực hiện tPA hay tại sao tPA không được khuyến cáo.
Nếu không truyền tPA vì triệu chứng đột quỵ có vẻ quá nhẹ hoặc bệnh nhân đang cải thiện nhanh, chúng tôi khuyến cáo giữ bệnh nhân lại theo dõi sát và tiến hành thăm khám thần kinh lặp lại nhiều lần trong cửa sổ 4.5h để tái đánh giá đề phòng khiếm khuyết đột quỵ nặng hơn. Không phải hiếm gặp các triệu chứng đột quỵ dao động về độ nặng trong suốt quá trình diễn tiến đột quỵ cấp. Các nghiên cứu cho thấy giữa các bệnh nhân tPA được trì hoãn bởi vì triệu chứng hồi phục nhanh, khoảng 1 phần 3 sau đó sẽ nặng hơn. Do đó, cẩn thận không trấn an sai lệch bởi các triệu chứng có vẻ tự cải thiện, và không dựa vào đánh giá ở một thời điểm đơn độc để loại trừ bệnh nhân khỏi tPA.
1.4 Các biến chứng tPA
Nguy cơ chính của tPA là chảy máu, hoặc trong sọ hoặc toàn thân. Nguy cơ xuất huyết não có triệu chứng liên quan tPA xấp xỉ 2%-6% (so với 0.4% của placebo), có thể trích dẫn khi giải thích cho bệnh nhân và người nhà về lợi ích và nguy cơ của tPA. Nhiều trường hợp xuất huyết não như vậy là chảy máu vào các ổ nhồi máu lớn- mà những ổ nhồi máu này dù sao cũng sẽ gây ra tàn phế.
Các yếu tố nguy cơ của XHN có triệu chứng liên quan tPA bao gồm:
- Nhồi máu lớn (NIHSS cao) hoặc thay đổi thiếu máu nuôi cấp trải rộng trên CT (tức là điểm ASPECTS thấp)
- Tuổi cao
- Tăng đường huyết
- Tăng huyết áp không kiểm soát
Không có quy tình điều trị chuẩn để đảo ngược tPA, và các quy trình khác nhau giữa các bệnh viện. Một quy trình bao gồm cho kết tủa lạnh (hoặc fibrinogen) kèm acid tranexamic. Đồng thời, lấy máu khẩn làm tổng phân tích tế bào máu, đếm tiểu cầu, PTT, fibrinogen, INR, định nhóm máu, phản ứng chéo. Hội chẩn ngay Khoa Hồi sức tích cực, Huyết học và Ngoại thần kinh.
(còn tiếp)
Tài liệu gốc:
