Chú thích:
PO2 = 8.2 kPa = 61.5 mmHg
Pa CO2 = 3.4 kPa = 25.5 mmHg
Người đàn ông này đang trong một tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết với các triệu chứng tổn thương tiến triển thành mất ý thức.
Tình trạng TALTT do tăng đường huyết đặc trưng bởi
1/ đường huyết tăng dữ dội (thường là đường huyết tương > 35 mmol/L)
2/ tăng ALTT (> 340 mOsmol/kg) qua công thức 2[Na+] + 2[K+] + [urea] + [glucose] (1)
Trong case này, ALTT huyết thanh lên đến 379 mOsm/kg.
3/ Toan chuyển hóa nhẹ nhưng không có nhiễm toan ketone (pH còn trên 7.3 và chỉ có vết Ketones trong nước tiểu). Là một điểm rất đặc trưng của biến chứng tăng đường huyết trên người mắc bệnh ĐTĐ type 2. (Nhiễm toan ketone thường thấy ở người mắc ĐTĐ type 1, tuy nhiên điều này không tuyệt đối, có tới 1/3 case biến chứng tăng đường huyết có cả 2 thể)
4/ Yếu tố khởi phát của tình trạng này thường là nhiễm trùng (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu là thường gặp nhất), nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, phẫu thuật. Ở BN này, thì rõ ràng là do tình trạng viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng nặng.
Bên cạnh đó, BN này có dấu hiệu mất nước rõ (Thấy rõ qua sự tăng Urea nhiều hơn Creatinine), dẫn đến rối loạn điện giải (tăng Natri máu, tăng Kali máu) và gây tổn thương thận cấp trước thận.
Đánh giá ban đầu còn ghi nhận sốt 38°C, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng WBC, rối loạn ý thức → SIRS (+) và qSOFA (+). BN cũng có bằng chứng suy cơ quan (thận và thần kinh). Trên nền viêm phổi nặng. → nhiễm trùng huyết thứ phát từ viêm phổi nặng theo dõi shock nhiễm trùng
TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ
Sự tiếp cận với bất cứ BN bệnh nặng nào cũng nên bắt đầu bằng ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure). Mỗi bước nên bao gồm đánh giá và xử trí phù hợp trước khi đến bước tiếp theo (2). Các bước được thực hiện tuần tự, và bước này xong mới đến bước tiếp theo, cụ thể:
+ Airway: BN đang có suy hô hấp cấp kèm GCS thấp → suy hô hấp mức độ nguy kịch → đặt ngay nội khí quản. (GCS từ 8 trở xuống là 1 chỉ định cho việc đặt nội khí quản có bóng chèn-definitive airway). Do đó cần hội chẩn với Bác Sĩ Gây Mê Hồi Sức, trong lúc làm những kĩ thuật cơ bản để giữ đường thở mở (ngửa đầu và nâng cầm/ há hàm) ± đặt tube Mayo để tránh tụt lưỡi. Thở Oxy liều cao (10L/phút) bằng Mask có túi dự trữ để đạt FiO2 cao nhất (có thể đến 85%)
+ Breathing: BN này thở nhanh, là do đáp ứng với toan chuyển hóa từ tổn thương thận thứ phát do mất nước và nhiễm trùng (3). Bên cạnh đó có hội chứng đông đặc đáy phổi phải, suy hô hấp mức độ nguy kịch → có nguy cơ ngưng thở → cần hỗ trợ = thở máy
+ Circulation: BN có HA hơi thấp (4), nhịp tim nhanh, chỉ số sốc > 1 nên có nguy cơ vào shock → truyền dịch tĩnh mạch khẩn, đặt CVC theo dõi CVP và đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu. BN có thể shock do giảm thể tích hoặc shock nhiễm trùng từ nhiễm trùng huyết. BN này có được làm ECG và kết quả không ghi nhận nhồi máu, lâm sàng không có dấu suy tim (tĩnh mạch cảnh không nổi, không phù phổi, không phù ngoại biên, còn tim nhanh có thể giải thích là do các tình trạng nặng khác đang diễn ra) nên không nghĩ đến shock do tim. Dù shock là do giảm thể tích hay shock nhiêm trùng, xử trí ban đầu như nhau: truyền tĩnh mạch 250mL Normal Saline trong vòng 2 phút, kiểm tra lại sự đáp ứng sau 5 phút. Việc truyền dịch nhanh và nhiều là cần thiết, tuy nhiên cần chú ý bệnh nhân là người cao tuổi nên không truyền quá nhanh, nói chung khoảng 2h đầu tiên có thể truyền trong khoảng 2L dịch Normal Saline. Nếu BN tụt HA, có thể Bolus dung dịch keo kèm theo.
Điều trị nhiễm trùng huyết theo dõi shock nhiễm trùng: cấy máu, kháng sinh đồ nếu cấy (+) và đánh KS phổ rộng nhanh chóng.
Điều trị TALTT do tăng đường huyết: BN cần được truyền dịch (đã xử trí ở trên), và chỉnh lại đường bằng chích Insulin.
Về điều chỉnh rối loạn điện giải, không nên giảm Natri quá 10 mmol/L trong 24h. Kiểm tra lại nồng độ Kali máu mỗi 1h trong 4h đầu từ lúc truyền dịch. (lưu ý là nồng độ Kali sẽ tự cải thiện nhờ vào Insulin và truyền dịch trị toan chuyển hóa).
Về suy thận ở BN này, BN vốn có tiền căn đái tháo đường và tăng huyết áp, nên tình trạng suy thận hiện tại có thể rất nặng mà điều trị thông thường (truyền dịch) có thể không hiệu quả, khi đó cần thực hiện liệu pháp thay thế thận (RRT).
TALTT do tăng đường huyết là một tình trạng tăng đông, do đó cần dự phòng đông máu.
Xử trí bước đầu cần lưu ý những điều như trên, ngay khi tình trạng BN ổn định hơn cần chuyển tiếp vào khoa ICU để tiếp tục điều trị và theo dõi.
Chú giải:
(1): theo những gì người dịch bài viết được học tại BV Thống Nhất, hiện nay người ta không còn dùng nồng độ Urea trong công thức trên nữa. .
(2): tham khảo ở các link sau (vsem.org.vn, resus.org.uk, ..)
(3)tình trạng tăng đường huyết ở BN này không phải là nguyên nhân đưa đến toan chuyển hóa. Ở BN ĐTĐ type 1, BN không có men insulin, nên các tế bào cơ thể khi đó không có nhận Glucose được dù Glucose máu rất cao, thành ra cơ thể phải chuyển hóa mô mỡ, nên ra nhiều acid béo và thể ketone để cung cấp năng lượng cho tế bào. Ở ĐTĐ type 2, BN vẫn còn insulin (dù có thể ít do giảm tiết hoặc có thể bị kháng) nên đảm bảo cơ thể không giải phóng acid béo được → thường không tăng ketone nên không gây toan chuyển hóa.
Cũng có thể có ý kiến cho rằng việc điều trị với Metformin ở BN này dẫn đến toan chuyển hóa do nhiễm toan lactate (một trong những độc tính của Metformin), nhưng kết quả xét nghiệm cho thấy Lactate không tăng quá cao, và cũng không ghi nhận tình trạng sử dụng thuốc bất thường gần đây của BN.
Tóm lại, đặt lên hàng đầu trong tình trạng toan chuyển hóa ở BN này là do tổn thương thận cấp trước thận do mất nước từ nhiễm trùng huyết.
(4): nguyên văn trong bài là “hypotension”, tức tụt huyết áp. Có thể có thắc mắc cho rằng tại sao HA chưa dưới 90/60 lại có thể nói là “tụt huyết áp”. Dưới sự hiểu biết ít ỏi và các kinh nghiệm có giới hạn của mình, người dịch chỉ có thể cố gắng giải thích rằng: - thứ nhất, các chỉ số sinh trắc của người phương Tây có thể khác với người châu Á, điển hình là trường hợp rất nhiều bạn nữ Châu Á với dáng vẻ mignon, thấp bé lại có HA 90/60 hoặc có khi thấp hơn tí
- thứ hai, theo người dịch được học, đối với những người có tiền căn cao HA, việc nói “HA dưới 90/60 mới là tụt HA” thì khá là underestimate! Theo đó, chỉ cần HA tâm thu giảm ≧ 40mmHg so với trị số HA tâm thu thông thường của BN là đủ nói tụt HA. BN này có tiền căn cao HA, có thể phỏng đoán HA tâm thu thông thường của ông là 140mmHg hoặc hơn → nếu theo vậy BN này hoàn toàn có khả năng bị tụt HA.
No comments:
Post a Comment