[VÀI BÀI BÁO CHƯA ĐỌC HẾT- P.6: NHI]

[BẰNG CHỨNG SINH HÓA ĐẦU TIÊN CHO THẤY BỆNH TỰ KỈ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN DDT]
" Nghiên cứu cung cấp chứng cứ đầu tiên, qua việc sử dụng 1 marker của một chất diệt côn trùng trong máu người;  rằng sự phơi nhiễm với hợp chất hữu cơ này ở thai phụ làm gia tăng nguy cơ đứa con sinh ra sẽ bị bệnh tự kỷ." theo một nghiên cứu được đăng trên The Am J of Psychiatry tháng 8 năm nay. Dù rằng cần nhiều nghiên cứu hơn để nhân rộng phát hiện này, nhưng đây là nghiên cứu đầu tiên có tính nhấn mạnh về phòng bệnh tự kỉ và có lẽ cung cấp hiểu biết tốt hơn về bệnh sinh của nó.
(nghiên cứu cohort: The odds of autism among offspring were significantly increased with maternal p,p′-DDE levels that were in the highest 75th percentile, with adjustment for maternal age, parity, and history of psychiatric disorders (odds ratio=1.32, 95% CI=1.02, 1.71). The odds of autism with intellectual disability were increased by greater than twofold with maternal p,p′-DDE levels above this threshold (odds ratio=2.21, 95% CI=1.32, 3.69). There was no association between total levels of maternal PCBs and autism.)
DDT là hoạt chất có trong thuốc diệt côn trùng, và do tính bền vững của nó mà nó vẫn còn tồn tại dai dẳng trong chuỗi thức ăn ngay cả ở những vùng đã nghiêm cấm sử dụng hoạt chất. DDT qua nhau thai được và do đó có tiềm năng gây ra phơi nhiễm tiền sản.

[KHUYẾN CÁO AHA CHO TRẺ BÉO PHÌ]
Nên tăng cường vận động cho trẻ, ít thời gian ngồi trước màn hình lại: the AHA Obesity Committee recommends removing TVs and other screens from bedrooms and excluding them from meal times, creating daily "device-free" time, encouraging outdoor play and for parents to enforce appropriate screen time by modeling these behaviors themselves.
Guideline hiện tại khuyến cáo giới hạn "screen time" lại ít hơn 2h mỗi ngày.
Một nghiên cứu theo tổ chức phi lợi nhuận Common Sense Media phát hiện giới teen Mỹ dành 6h40p mỗi ngày trên màn hình, các bé trẻ hơn thì 4h30p.
Hơn hết, nên khuyến khích các hoạt động  tích cực ngoài trời.

[HÚT THUỐC THỤ ĐỘNG Ở THỜI THƠ ẤU TĂNG NGUY CƠ CHẾT VÌ BỆNH PHỔI SAU NÀY]
Nghiên cứu phân tích dữ liệu cohort, được đăng trên Am J of PM phát hiện việc hút thuốc thụ động gia tăng 31% nguy cơ chết vì COPD. Theo ước tính, điều này tương đương thêm 7 người chết trong 100000 người chưa từng hút thuốc mỗi năm. Nghiên cứu cũng cho thấy việc hút thuốc thụ động ít nhất 10h mỗi tuần làm tăng nguy cơ chết do mọi nguyên nhân thêm 9%, do bệnh tim TMCB thêm 27%, do đột quỵ thêm 23%, và do COPD thêm 42%.
Đây là nghiên cứu đầu tiên nhận ra mối liên quan giữa phơi nhiễm thuốc lá thụ động thời thơ ấu với COPD ở tuổi trung niên, theo lời tác giả. Tuy nhiên các nhà nghiên cứu thừa nhận nhiều giới hạn của nó, vì dữ liệu nhập là lời khai của người được phỏng vấn ít nhất 3 thập kỉ.

CASE 66

Dịch bởi SVYK Phạm Minh Trí.
Bài viết chỉ mang tính học thuật, dịch để học, không nhằm đưa ra khuyến cáo điều trị. Mọi thắc mắc về điều trị cũng như chẩn đoán xin để cho các textbook tin cậy, các guideline hiện hành giải đáp.

Những chẩn đoán phân biệt chính cho cơn khó thở của người đàn ông này bao gồm
hen, đợt kịch phát COPD, viêm phổi, và phù phổi cấp. Cũng nên cân nhắc tràn khí màng
phổi và thuyên tắc phổi nhưng khả năng thấp hơn nhiều.
Người đàn ông này thể hiện sự toan hô hấp loại 2 và kiềm chuyển hoá một phần. Kết quả khí máu động mạch của ông ta khá đáng quan ngại và cần hành động khẩn cấp:
   nên cân nhắc chuyển sang dịch vụ chăm sóc tích cực. Cũng như đối với mọi bệnh nhân
bệnh cấp tính, cần kiểm soát phù hợp đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và ông ta nên được
chăm sóc ở khu vực hồi sức cấp cứu, được đặt máy theo dõi tim phổi. Nên chuẩn bị
sẵn ống thông tĩnh mạch trung tâm và làm ECG 12 chuyển đạo. Nên yêu cầu chụp xquang ngực thẳng để tìm phù phổi cấp, tràn khí màng phổi và viêm phổi. Trong ca này,
x-quang ngực thẳng cho thấy vùng phổi căng phồng.

Định nghĩa và cách điều trị của đợt kịch phát COPD được tóm tắt rất tốt trong phác đồ
NICE CG 2012. Điều trị bằng thuốc gồm có liệu pháp thở oxy phù hợp, thuốc giãn phế
quãn (đồng vận b2, kháng thụ thể cholinergic và theophyline), streroid và kháng sinh.
Oxy là một loại thuốc và nên được dùng phù hợp bằng một dụng cụ phù hợp. Nhiều loại
mặt nạ được phân loại thành mặt nạ thay đổi (canula mũi, mặt nạ Hudson) và cố định
(mặt nạ Venturi, mặt nạ dự trữ không thở lại, và mặt nạ thông khí không xâm lấn). Mặt
nạ cố định được gọi như vậy là vì nồng độ of oxy hít vào biết được; thường được ghi
là FiO 2 hay phần trăm oxy (vd. FiO2 0.4 = 40% oxy). Ở các mặt nạ thay đổi, không
biết được FiO2 nên không thể cho FiO2 0.24 nếu dùng cannula mũi; thay vào đó nên ghi
lại lượng oxy được cho theo lít (vd. 4 L oxy qua cannula mũi). Ở các mặt nạ thay đổi,
lượng FiO2 mà bệnh nhân nhận được tuỳ thuộc vào, ví dụ như, loại mặt nạ và tần số
thở và thể tích khí lưu thông (tidal volume). Một mặt nạ cố định nên được dùng ở
bệnh nhân có nguy cơ bị suy hô hấp loại 2. (Suy hô hấp loại 1 = PaO2 <8 kPa; loại 2 =
PaO2 <8 kPa và PaCO2 >6.7 kPa.) Có thể sẽ khó dự đoán điều này nên quan trọng là
phải đảm bảo giải quyết được vấn đề thiếu oxy (PaO2 >8 kPa) và thường xuyên kiểm
tra dấu hiệu lâm sàng của hôn mê do CO2 và làm khí máu động mạch liền theo đó để
tìm sự thay đổi của PaO2 và PaCO2. Thực tế thường thấy người ta lấy khí máu 30
phút sau khi thay đổi FiO2 hoặc đổi mặt nạ (nếu điều kiện cho phép).

Nên chọn liều oxy và điều chỉnh canh dựa theo những kết quả trên. Đối với bệnh nhân
không có nguy cơ bị suy hô hấp loại 2, hoàn toàn hợp lý khi nhắm đến độ bão hoà oxy
>94% (đo bằng máy đo nhịp tim và nồng độ oxy và mẫu khí máu động mạch). Đốu với
bệnh nhân có suy hô hấp loại 2, có thể nhắm đến độ bão hoà oxy từ 88–92% là phù
hợp, tuỳ vào bệnh cảnh lâm sàng. Nên giữ mức oxy ở >8 kPa; dưới mức này, tổng
lượng oxy cho mô sẽ dao động một cách nguy hiểm và thấp khi biểu diễn trên đường cong
mối tương quan oxy và haemoglobin.

Thông khí không xâm lấn dưới dạng thông khí nhân tạo áp lực dương hai pha (BIPAP),
đưa oxy qua mặt nạ chụp mũi hoặc cả mặt, là một sự cải cách trong xử trí suy hô hấp
loại 2 trên bệnh nhân COPD. Cộng đồng Lồng ngực Anh (BTS) đã công bố một phác đồ
về cách sử dụng nó. Những bệnh nhân như vậy nên được theo dõi một cách lý tưởng
ở phòng chăm sóc tích cực (CCU), nơi có thể nhanh chóng cho thở máy. Có thể choc
thuốc giãn phế quản qua BIPAP cùng lúc, như vậy có ích khi điều trị đợt kịch phát cấp
COPD.

Liệu pháp dùng nhiều bình phun khí dung ‘liên tiếp nhau’ được dùng đối với đợt kịch
phát COPD cấp (hoặc hen). Ở đây chủ yếu là đồng vận b2 như salbutamol. Khi dùng
salbutamol thì gần như tốt hơn nên dùng liều 2,5mg hơn 5mg để giảm thiểu tác dụng
phụ lên hệ adreneric. Để đạt được hiệu ứng giãn phế quãn ổn định, có thể lặp lại liều
thấp nhiều hơn. Thường không nên cho Salbutamol liều quá 10mg mỗi giờ. Nếu cần,
nên cân nhắc đến các thuốc giãn phế quản khác hoặc liệu pháp thông khí khác bởi vì,
liều cao hơn sẽ có thể gây nhịp nhanh quá mức, giãn mạch ngoại biên, tăng nồng độ
lactate trong máu và hạ kali. Để tiếp nhận thuốc một cách phù hợp, bình phun khí dung
nên được 8L khí hoặc oxy chạy qua; vậy nên ở bệnh nhân suy hô hấp loại 2, việc báo
cho điều dưỡng cho phun khí dung bằng khí y tế. Nếu cần thở oxy thì có thể cho thở
oxy tạm thời bằng canula mũi. Bệnh nhân nào đang dùng theophylline uống nên được
đo nồng độ theophylline ngay khi nhập viện để xem liều thuốc còn thấp hay đã ở mức
gây độc. Điều này đặc biệt quan trọng nếu đang cân nhắc dùng theophylline truyền
tĩnh mạch.

Đôi lúc rất khó để quyết định có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không khi không có
dấu hiệu nào của đông đặc khu trú. Có thể phù hợp dùng kháng sinh khi có thay đổi
màu hoặc tần suất của đàm hay dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết. Mọi trường
hợp kịch phát COPD nặng đều nên cho steroids.

Người đàn ông này được chẩn đoán COPD ở tuổi rất trẻ và ít tiền sử hút thuốc. This man
was diagnosed with COPD at a very young age with a minimal smoking history. Nên xem
lại bệnh sử, tiền căn, kết quả đo chức năng hô hấp, x quang ngực thẳng và thử nghiệm
giãn phế quản trước đó để đảm bảo bệnh nhân này bị COPD chứ không phải hen. Nếu
xác định được chắc chắn là COPD rồi thì nên tìm hiểu sâu hơn nữa. Trong bệnh cảnh
tiền căn gia đình có người chết trẻ do bệnh vùng ngực và tiền căn có kết quả chức
năng gan bất thường, chúng ta hiển nhiên nên nghĩ đến thiếu hụt a1-antitrypsin.

Bệnh thiếu hụt a1-Antitrypsin (A1AD) là một bệnh có nhiều kiểu hình (được đặt tên
là M, S, ZZ). Đây là một trong những bệnh di truyền thường gặp nhất. MM cho 100%
hoạt động ức chế protease nhưng ZZ mới là kiểu hình nặng nhất của A1AD. Độ nặng
của bệnh ở phổi khác biệt kể cả ở anh chị em với cùng allele. Điều này được giải thích
một phần bởi yếu tố môi trường ví dụ như hút thuốc và phơi nhiễm bụi; do đó quan
trọng hơn cả là phải giáo dục bệnh nhân có thiếu hụt a1-antitrypsin không được hút
thuốc. Biểu hiện lâm sàng (nếu không được chẩn đoán thông qua tầm soát gia đình)
thường được thấy ở độ tuổi 30 hoặc 40 tuổi với những thay đổi dạng khí phế thủng
của phổi không tương xứng với tiền căn hút thuốc. Những thay đổi dạng khí phế
thủng chủ yếu ở vùng thấp, ngược với khí phế thủng do hút thuốc, nhưng nó cũng có
thể ảnh hưởng đến toàn phổi. Chỉ một bộ phận nhỏ đồng hợp tử A1AD có bệnh gan
nặng, nhưng một số bệnh nhân có thể biểu hiện vàng da sơ sinh. Những biểu hiện ở
những cơ quan khác của bệnh nhân A1AD bao gồm viêm mỡ dưới da tái đi tái lại,
viêm mạch máu và viêm cầu thận. Điều trị A1AD cũng tương tự như liệu pháp điều trị
COPD chuẩn với sự nhấn mạnh việc ngừng hút thuốc. a1-Antitrypsin thường không
được thay thế thường xuyên. Ghép phổi hoặc/và gan có thể là những lựa chọn cho
một số bệnh nhân. Bệnh nhân mắc A1AD nên được theo dõi tại một trung tâm chuyên
khoa và gia đình nên được yêu cầu tư vấn về gene.

CASE 68

.
ĐÁP ÁN:
Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là NMS ( hội chứng thuốc an thần ác tính ). Các chẩn đoán phân biệt chính là : tăng thân nhiệt ác tính và HC serotonin, nhưng do có dùng thuốc an thần trước đó đã làm chẩn đoán NMS nghĩ đến nhiều nhất. NMS thường xuất hiện 1 – 3 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc an thần nhưng có những bn vẫn còn nguy cơ bị NMS kéo dài từ 10 – 20 ngày, thậm chí khi thuốc giảm loạn thần đã phân hủy hết. NMS là 1 cấp cứu y khoa và sinh hóa của bn này có hướng về suy thận cấp thứ phát và chứng hủy cơ vân. Kali máu cao cũng cần đặc biệt lưu ý vì có thể dẫn đến nguy cơ loạn nhịp tim trên bn này.

Chỉ một số ít bn có nguy cơ bị NMS. Dopamine là chất chủ chốt trong điều hòa thân nhiệt và trương lực cơ. Những bn này bị khóa các receptor trung ương của dopamine gây nên bất thường trong kiểm soát thân nhiệt và calci. Sự đầu độc trực tiếp đến các sợi cơ dẫn đến việc tăng thân nhiệt và cứng cơ. CK và LDH tăng do cơ bị hủy hoại.  Tiêu cơ vân dẫn đến phóng thích các protein của cơ và các sản phẩm khác vào dòng máu và đó là nguyên nhân gây nên suy thận cấp.

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán NMS ( 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu chuẩn phụ):
- chính:  Sốt cao, cứng cơ, tăng Creatinine.
- phụ: HA bất thường nhẹ, tim nhanh, nhịp thở nhanh, thay đổi tri giác, tăng BC ĐNTT, đổ mồ hôi.
Tiểu máu phát hiện qua que thử nước tiểu nghĩ nhiều là do tiểu ra myoglobulin hơn là do tiểu máu. Tuy nhiên, chỉ 50% bn có tiểu myoglobin. Tăng chuyển hóa purine và sau đó chuyển đổi các chất qua gan là nguyên nhân gây tăng acid uric máu. Kali và photphat từ mô cơ hoại tử và photphat máu cao gây nên tạo vòng phức với các calci trong máu, dẫn đến hạ calci máu. Điều trị tăng kali máu nên làm khẩn trương, nhưng nồng độ bất thường của urate, canxi và photphat thì thường được điều trị bảo tồn. Kiểm tra INR, D-dimer , fibrinogen và đếm tiểu cầu của bn cũng rất quan trọng để tìm các chứng cứ của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), một biến chứng nặng của hủy cơ vân.

Việc điều trị chính ở bn này là ngừng việc sử dụng thuốc và các  y lệnh không cần thiết có thể ảnh hưởng nặng nề thêm tình trạng tăng kali máu và chức năng thận (Beta blocker và digoxin nên hạn chế dùng vì chúng làm giảm tác dụng của trị liệu insulin và trao đổi kali ở gian bào); truyền dịch tích cực; điều trị tăng kali máu; và hạ sốt. BN nên được điều trị ở phòng cách ly  với theo dõi khí đạo (airway monitoring) ngay khi anh ta biểu hiện lơ mơ. Máy theo dõi tim phổi không xâm lấn rất cần thiết để tìm chứng cứ biến chứng loạn nhịp tim ác tính thứ phát do kali máu cao. Lấy vein và truyền dịch tinh thể ( saline 0.9%) và thực hiện test thử thách dịch truyền( 1 lít trong 30-60 phút). Đo ECG 12 chuyển đạo ngay. Truyền cùng lúc 10mL canxi gluconate 10% ( hoặc canxi cloride) từ 2 -5 phút và 10 đơn vị insulin với 100ml glucose 20% từ 5 – 15 phút (nếu dùng glucose nồng độ 50% sẽ gây độc cho mô nên nồng độ 20% được ưa chuộng hơn). Canxi gluconate cần lập lại mỗi 10 phút tới khi giải quyết xong tình trạng tăng kali máu cao qua theo dõi bằng ECG. Insulin/glucose tác dụng trong 15 phút và kéo dài 4 tiếng. Mức giảm tối đa kali là giảm 1 mmol/l. Glucose cần được theo dõi sát vì hạ đường huyết có khả năng là vấn đề đáng lo trong vòng 6 tiếng sau khi dùng insulin.

Y lệnh hữu ích khác cho xử trí tăng kali máu là 10 mg salbutamol chia nhiều liều phun khí dung( 30 phút hoặc 1 tiếng). Lưu ý rằng salbutamol có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim. Nó có khả năng giảm kali khoảng 1mmol/l và tác dụng kéo dài 2 tiếng. Salbutamol được đánh giá thấp hơn việc dùng canxi gluconate và insulin/glucose. Kali nên được kiểm tra sau điều trị . Liệu pháp thay thế thận nên được quan tâm trong trường hợp nhiễm toan, tăng kali máu kháng trị và vô niệu mặc dù đã truyền dịch tích cực.

Điều trị hủy cơ vân: truyền dịch tinh thể nhiều và tích cực. Có thể tới 6 – 10 lít/ ngày trong 3 -5 ngày. Quá tải dịch có thể trị bằng furosemide. Nếu có vô niệu, thay thế thận khẩn là cần thiết.

Điều trị khác cho NMS là hạ nhiệt bằng lau mát và thuốc hạ sốt. Giá trị can thiệp của các loại
thuốc khác như dantrolene (giãn cơ) và bromocriptin ( chủ vận đối với dopamin receptor), hiện chưa chắc chắn, mặc dù thuốc giãn cơ vân có thể hữu dụng cho những bn tăng thân nhiệt kháng trị.
Điều trị loạn thần của bn có thể sẽ khó khăn và hội chẩn với chuyên gia tâm thần học để có hướng phù hợp.

VÀI BÀI HAY CHƯA ĐỌC [P.4: DINH DƯỠNG]

-  Từ năm 2011, Bộ Nông Nghiệp Mỹ đã thay thế tháp dinh dưỡng lâu đời bằng MyPlate. (xem ở đây)  (trang này có vài tool online cũng rất hay, nên xem qua vì có thể ứng dụng cho bản thân mình). Trong đó nên ăn 4 nhóm thực phẩm chính kèm với thực phẩm từ sữa (có thể là sữa đậu nành bổ sung dinh dưỡng). Đáng chú ý nhất, là tỉ lệ rau trái cây chiếm 1/2 dĩa ăn và nên đa dạng nhiều màu sắc (xanh đậm, đỏ, cam, vàng,..), một nửa ngũ cốc được khuyên ăn trong bữa là ngũ cốc nguyên hạt, các sản phẩm từ sữa phải là tách béo hoặc ít béo, protein đa dạng (thịt, cá, trứng, đậu).

- Các sản phẩm từ sữa được đưa vào không chỉ nhằm cung cấp calcium, mà còn cả magnesium, phospho, kali, vitamin D.

- "Diets that promote weight loss and weight maintenance include increased consumption of vegetables, fruits, and high-fiber and whole-grain foods; increased intake of water; and reduced consumption of dietary sugar and sugar-sweetened beverages." Một bữa ăn ít tinh bột, nhiều protein có hiệu quả giảm cân nhiều hơn bữa ăn với lượng calo tương đường mà nhiều tinh bột hơn. Các chế độ ăn khác được chứng minh là có hiệu quả giảm cân gồm chế độ ăn DASH, chế độ ăn Địa Trung Hải, Nutrisystem, Weight Watchers, Jenny Craig. Chế độ ăn "nhịn ăn gián đoạn" (intermittent fasting) đang dành được nhiều sự chú ý (xem thêm ở đây)

- Nên thường xuyên nấu bữa ăn cho mình (hơn là dùng các thực phẩm chế biến sẵn như thịt nguội, snack đóng gói, bột mì trắng, các sản phẩm có dùng đường để có vị ngọt)

-  Hạn chế mỡ động vật. Khi nấu ăn nên dùng loại dầu ăn thực vật hơn là béo rắn (như bơ, shortening, mỡ heo). Có thể dùng loại dầu chứa béo không bão hòa đa (không có khả năng sản sinh cholesterol, như dầu bắp, hướng dương, đậu nành) hoặc không bão hòa đơn (dầu olive, đậu phộng, hoa rum, mè, hạt cải canola). Dầu cung cấp chất dinh dưỡng then chốt như Vitamin E.

- Prebiotics là sản phẩm lên men giúp cân bằng chủng khuẩn ruột, gây ra sự tăng trưởng hoặc hoạt động của các vi sinh vật có lợi. Prebiotic tốt nhất được biết đến là chất xơ, có trong rau củ quả.

- Trong những lời khuyên về chế độ ăn dành cho bệnh nhân, nên bắt đầu bằng những lời khuyên khuyến khích Bn ăn những chất thiếu - thường là rau củ, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt,..- hơn là  hạn chế những chất nào khác. Một lời khuyên nữa: "Focus on making progress, not being perfect. Once you're successful with one goal, pick another goal. Nutrition is about what you're going to eat for the rest of your life. It's okay to make small, manageable tweaks rather than a major overhaul."

- Bàn luận về Lectins: là bạn hay thù? (từ Medscape)

VÀI BÀI Y VĂN CHƯA ĐỌC HẾT [P.3: SẢN]

[MẠO HIỂM NÓI VỀ CÁC CÂU HỎI PHỎNG VẤN SỨC KHỎE GIỚI TÍNH HIỆN NAY QUÁ MANG TÍNH NHỊ NGUYÊN] (Theo Medscape)
Rất nhiều câu hỏi phỏng vấn về giới tính chỉ mang tính 2 mặt hoặc gần như 2 mặt, ví dụ bạn là Nam hay Nữ; Bạn có QHTD với đàn ông, phụ nữ, hay cả hai? ...
Câu hỏi dạng này được cho là gây ra nhiều vấn đề, để lại những thông tin chưa đầy đủ, phá vỡ nền tảng của sự tự mô tả giới tính ở từng cá nhân.
Do đó, người ta cho là sẽ phù hợp khi câu hỏi đề cập đến việc "phần nào đã đi đến đâu" (which part went where) hơn là "đã làm chuyện đó với giới tính nào". Chẳng hạn như 1 số câu hỏi nên dùng là "Bạn đã làm tình với bao nhiều người trong vòng...."; "kể từ lúc tầm soát STD lần cuối, cơ quan sinh dục của tôi (hay miệng tôi hay hậu môn tôi) đã tiếp xúc với [nhiều lựa chọn] miệng, âm đạo, dương vật, hậu môn, dị vật của người khác"
CDC khuyến cáo câu hỏi về sức khỏe tình dục nên dùng 5P: partners, practices, protection, past history, và pregnancy prevention. Có thể thêm vào P thứ sáu, preexposure prophylaxis.

CASE 61

Yếu tố bất thường chính là tình trạng tăng Kali máu. Kali ở mức 7.9 mmol/L là rất cao và có khả năng là nguyên nhân gây nên yếu cơ và block tim hoàn toàn (được thấy trên ECG và qua thăm khám lâm sàng thấy nhịp
tim chậm, và sóng tĩnh mạch cannon). Ông ta cũng có tình trạng suy chức năng thận.
Tăng Kali máu có tể gặp trong nhiều nguyên nhân, vì thế, tập trung điều tra về vấn đề này là việc quan trọng để đưa ra được điều trị hợp lí và đúng lúc. Đôi khi nhiều nguyên nhân cùng phối hợp gây nên vấn đề trên, nhưng trong case này cần chú ý những điều sau:
_ Bệnh suy thận mạn tiến triển xấu đi.
_ Có liên quan đến thuốc
_ Sự tắc nghẽn
_ HC tim - thận
_ Giảm thể tích tuần hoàn.

Những xét nghiệm khẩn nên có siêu âm thận (tìm tình trạng tắc nghẽn gây thận ứ nước). Siêu âm cũng giúp ta khảo sát kích thước thận và đưa ra những dấu hiệu gợi ý rằng liệu có tình trạng suy chức năng thận mạn có từ trước hay không. Xét nghiệm khí máu tĩnh mạch xem có toan chuyển hóa không.
Mặc dù bệnh nhân có suy tim sung huyết nhưng hiện chưa có biểu hiện triệu chứng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mất nước từ những cơn ói và tiêu chảy gần đây.

Ông ta đang uống nhiều loại thuốc có thể trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tình trạng tăng Kali máu. Spironolactone là thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali và có thể gây tăng Kali ở một số người nhạy cảm. Ramipril cũng có thể làm tăng Kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thì tác dụng phụ của thuốc càng mạnh.
Bumetanide, lợi tiểu quai, cũng làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiện có nhưng lại có xu hướng làm giảm Kali máu. Suy tim có liên quan tới tình trạng suy chức năng thận: mối liên hệ khá phức tạp nhưng được hiểu là cái này suy thì sẽ gây suy cái kia (hội chứng tim-thận). Hiện tượng này gọi là HC
tim- thận.
Điều cần làm ngay là làm hạ Kali máu và điều trị tình trạng block tim hoàn toàn.Nên đánh giá tình trạng ổn định huyết động. Nếu ông ta có biểu hiện của hạ áp hay suy tim hay giảm ý thức, bác sĩ cần dùng ngay 500 ug Atropine truyền tĩnh mạch để nâng nhịp tim; nếu cần thiết có thể dùng tối đa liều
là 3 mg. Phối hợp thêm Isoprenalin cũng rất có ích. Nếu tất cả cách trên không hiệu quả, cần bắt đầu đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da (link 1; link 2)

Canci chloride hay Gluconate 10% nên được truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Calci hoạt động bằng cách ổn định màng sợi cơ tim, nhưng hiệu lực chỉ trong nhiều phút, nên cần lặp lại liều. Truyền tĩnh mạch Insulin/Dextrose là cần thiết để đưa Kali vào trong tế bào; đôi lúc cần tiêm lặp lại liều để hỗ trợ. Bệnh nhân có
dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, vì thế nên bồi hoàn dịch. Thông thường, ta sẽ sử dụng Saline. Test bù dịch (fluid challenge) là cần thiết để xác định hiệu quả lên huyết áp và lượng nước tiểu. Ông ta có tiền sử suy tim sung huyết nên cần hết sức cẩn thận trong vấn đề bù dịch. Để giúp đánh giá mức độ cân bằng dịch, bệnh nhân cần được đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Ông ta cần phải nằm tại ICU hoặc đơn vị can thiệp mạch vành để gắn monitor tim mạch liên tục. Nếu bù dịch và Insulin/ Dextrose không giúp cải thiện Kali máu (gọi là “tăng Kali máu kháng trị”), lọc thận là điều bắt buộc phải làm.
Một khi tình trạng Kali máu của bệnh nhân hạ, nhịp tim của ông ta sẽ dần trở về bình thường. Đồng thời hi vọng chức năng thận sẽ cải thiện với dịch truyền (bởi đợt nhập viện này, như đã nói, nghĩ nhiều là do khởi phát bởi mất nước từ đợt bệnh gần đây và nặng lên bởi thuốc, nên không cần điều trị đặc hiệu nào khác nữa thì mọi rối loạn của BN có thể trở về bình thường)
Metformin, aspirin và allopurinol cần được tạm ngưng. Metformin có liên quan đến tình trạng toan hóa máu trong bệnh cảnh suy thận.

Tăng kali máu rõ là khi nồng độ K máu > 6 mmol/L và cần được điều trị ngay; còn khi K ở mức độ 5 - 6 mmol/L là mức độ vừa, nếu có kèm theo biến đổi trên ECG thì bệnh nhân mới cần điều trị.

Sự thay đổi trên ECG liên quan đến tăng Kali máu bao gồm:
+ biến đổi sớm: sóng T nhọn, đoạn QT ngắn và ST lõm xuống.
+ biến đổi muộn: QRS dãn, khoảng PR kéo dài và sau cùng là mất sóng P.

KEY POINTS:
_ Tăng Kali máu rất nguy hiểm tính mạng, khi phát hiện cần làm ECG ở mọi ca.
_ Tăng Kali máu có rất nhiều nguyên nhân và được chẩn đoán dựa trên bệnh sử cụ thể, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm phù hợp.