CASE 68

.
ĐÁP ÁN:
Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là NMS ( hội chứng thuốc an thần ác tính ). Các chẩn đoán phân biệt chính là : tăng thân nhiệt ác tính và HC serotonin, nhưng do có dùng thuốc an thần trước đó đã làm chẩn đoán NMS nghĩ đến nhiều nhất. NMS thường xuất hiện 1 – 3 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc an thần nhưng có những bn vẫn còn nguy cơ bị NMS kéo dài từ 10 – 20 ngày, thậm chí khi thuốc giảm loạn thần đã phân hủy hết. NMS là 1 cấp cứu y khoa và sinh hóa của bn này có hướng về suy thận cấp thứ phát và chứng hủy cơ vân. Kali máu cao cũng cần đặc biệt lưu ý vì có thể dẫn đến nguy cơ loạn nhịp tim trên bn này.

Chỉ một số ít bn có nguy cơ bị NMS. Dopamine là chất chủ chốt trong điều hòa thân nhiệt và trương lực cơ. Những bn này bị khóa các receptor trung ương của dopamine gây nên bất thường trong kiểm soát thân nhiệt và calci. Sự đầu độc trực tiếp đến các sợi cơ dẫn đến việc tăng thân nhiệt và cứng cơ. CK và LDH tăng do cơ bị hủy hoại.  Tiêu cơ vân dẫn đến phóng thích các protein của cơ và các sản phẩm khác vào dòng máu và đó là nguyên nhân gây nên suy thận cấp.

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán NMS ( 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu chuẩn phụ):
- chính:  Sốt cao, cứng cơ, tăng Creatinine.
- phụ: HA bất thường nhẹ, tim nhanh, nhịp thở nhanh, thay đổi tri giác, tăng BC ĐNTT, đổ mồ hôi.
Tiểu máu phát hiện qua que thử nước tiểu nghĩ nhiều là do tiểu ra myoglobulin hơn là do tiểu máu. Tuy nhiên, chỉ 50% bn có tiểu myoglobin. Tăng chuyển hóa purine và sau đó chuyển đổi các chất qua gan là nguyên nhân gây tăng acid uric máu. Kali và photphat từ mô cơ hoại tử và photphat máu cao gây nên tạo vòng phức với các calci trong máu, dẫn đến hạ calci máu. Điều trị tăng kali máu nên làm khẩn trương, nhưng nồng độ bất thường của urate, canxi và photphat thì thường được điều trị bảo tồn. Kiểm tra INR, D-dimer , fibrinogen và đếm tiểu cầu của bn cũng rất quan trọng để tìm các chứng cứ của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), một biến chứng nặng của hủy cơ vân.

Việc điều trị chính ở bn này là ngừng việc sử dụng thuốc và các  y lệnh không cần thiết có thể ảnh hưởng nặng nề thêm tình trạng tăng kali máu và chức năng thận (Beta blocker và digoxin nên hạn chế dùng vì chúng làm giảm tác dụng của trị liệu insulin và trao đổi kali ở gian bào); truyền dịch tích cực; điều trị tăng kali máu; và hạ sốt. BN nên được điều trị ở phòng cách ly  với theo dõi khí đạo (airway monitoring) ngay khi anh ta biểu hiện lơ mơ. Máy theo dõi tim phổi không xâm lấn rất cần thiết để tìm chứng cứ biến chứng loạn nhịp tim ác tính thứ phát do kali máu cao. Lấy vein và truyền dịch tinh thể ( saline 0.9%) và thực hiện test thử thách dịch truyền( 1 lít trong 30-60 phút). Đo ECG 12 chuyển đạo ngay. Truyền cùng lúc 10mL canxi gluconate 10% ( hoặc canxi cloride) từ 2 -5 phút và 10 đơn vị insulin với 100ml glucose 20% từ 5 – 15 phút (nếu dùng glucose nồng độ 50% sẽ gây độc cho mô nên nồng độ 20% được ưa chuộng hơn). Canxi gluconate cần lập lại mỗi 10 phút tới khi giải quyết xong tình trạng tăng kali máu cao qua theo dõi bằng ECG. Insulin/glucose tác dụng trong 15 phút và kéo dài 4 tiếng. Mức giảm tối đa kali là giảm 1 mmol/l. Glucose cần được theo dõi sát vì hạ đường huyết có khả năng là vấn đề đáng lo trong vòng 6 tiếng sau khi dùng insulin.

Y lệnh hữu ích khác cho xử trí tăng kali máu là 10 mg salbutamol chia nhiều liều phun khí dung( 30 phút hoặc 1 tiếng). Lưu ý rằng salbutamol có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim. Nó có khả năng giảm kali khoảng 1mmol/l và tác dụng kéo dài 2 tiếng. Salbutamol được đánh giá thấp hơn việc dùng canxi gluconate và insulin/glucose. Kali nên được kiểm tra sau điều trị . Liệu pháp thay thế thận nên được quan tâm trong trường hợp nhiễm toan, tăng kali máu kháng trị và vô niệu mặc dù đã truyền dịch tích cực.

Điều trị hủy cơ vân: truyền dịch tinh thể nhiều và tích cực. Có thể tới 6 – 10 lít/ ngày trong 3 -5 ngày. Quá tải dịch có thể trị bằng furosemide. Nếu có vô niệu, thay thế thận khẩn là cần thiết.

Điều trị khác cho NMS là hạ nhiệt bằng lau mát và thuốc hạ sốt. Giá trị can thiệp của các loại
thuốc khác như dantrolene (giãn cơ) và bromocriptin ( chủ vận đối với dopamin receptor), hiện chưa chắc chắn, mặc dù thuốc giãn cơ vân có thể hữu dụng cho những bn tăng thân nhiệt kháng trị.
Điều trị loạn thần của bn có thể sẽ khó khăn và hội chẩn với chuyên gia tâm thần học để có hướng phù hợp.