CASE 58

Đặt vấn đề:
- Suy hô hấp cấp
- Sốc
- HC nhiễm siêu vi
- Vừa trở về từ nơi nghi ngờ dịch SARS 3 ngày

Người đàn ông này nhập viện với các triệu chứng cấp tính của đường hô hấp, lại vừa tiếp xúc với những ca SARS gần đây. Vì vậy chẩn đoán SARS phải được đưa lên hàng đầu. Tuy nhiên, một số bệnh khác có thể được nghĩ tới ở đây. Viêm phổi cộng đồng mắc phải nặng, viêm phổi không điển hình (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma hay Coxiella), cúm (bao gồm đại dịch gần đây- cúm A (H1N1)/ cúm lợn, hay có khả năng là H5N1 subtype/ cúm gia cầm) đều có thể được nghĩ tới trong trường hợp này và rất khó để phân biệt nếu như không điều tra rõ hơn. Tuy nhiên, bệnh sử trước đó của bệnh nhân sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán. X quang ngực cho thấy đám mờ lan tỏa 2 bên phổi.

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) lần đầu được ghi nhận tại Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002. Tháng 2 năm 2003, SARS được xác nhận là nguyên nhân của đợt bùng phát bệnh lý đường hô hấp với triệu chứng sốt cao, ho khan, đau cơ và viêm họng. Dịch bắt đầu ở Đông Nam Á và sau đó lan đến vài nước trên thế giới do sự di chuyển giữa người dân các nước. Nó diễn tiến nhanh chóng với nhiều trường hợp phải thở máy trong vòng 1 tuần kể từ khi triệu chứng đầu tiên được phát hiện. Tỉ lệ tử vong cao, khoảng 10%. Đợt dịch này kết thúc vào tháng 7 năm 2003. Sinh vật gây bệnh là Coronavirus. Nhiều người nghi ngờ nó bắt đầu từ động vật, nhưng nguồn gốc tự nhiên thì không rõ. Một vài đợt bùng phát xảy ra sau đó nhưng không có đợt nào phát triển thành dịch.

Coronavirus - SARS gây ra tình trạng viêm phổi, sau đó là xơ phổi. Xét nghiệm chẩn đoán dựa vào phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của DNA virus được lấy từ dịch của vùng mũi hầu thông qua hút ra hay dùng que gòn (swab). PCR có thể được thực hiện dựa vào mẫu máu hay mẫu phân. PCR test có thể loại trừ những tác nhân virus khác gây nên hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Sự thay đổi các mẫu xét nghiệm máu (giảm bạch cầu, tăng men ALT) cũng có thể gợi ý viêm phổi không điển hình và một số siêu vi khác. Cấy máu và cấy đàm, xét nghiệm huyết thanh học trên mẫu nước tiểu và máu sẽ giúp loại trừ một số chẩn đoán. Chụp CT ngực với độ phân giải cao có thể cho thấy rõ hình ảnh mờ đục như tấm kính (ảnh kính mờ) và dày vách gian thùy ("dày thành phế nang") trong hầu hết các ca SARS khi mà X quang ngực bình thường. Tuy nhiên, sự thay đổi này cũng có thể xảy ra ở viêm phổi do bệnh cúm.

Điều cần làm ngay lập tức với bất kì bệnh nhận nặng nào là đánh giá và xử trí đường thở, hô hấp và tuần hoàn (kiểu tiếp cận ABCDE đối với bệnh nhân nặng). Bất kể nguyên nhân là gì, những xử trí ban đầu này được áp dụng với mọi bệnh nhân nguy kịch hô hấp cấp.
     Đánh giá đường thở và hô hấp cho thấy người đàn ông này bị suy hô hấp. Ông ấy cần được đặt nội khí quản và thở máy vì nguy cơ cao sẽ ngưng thở. Bác sĩ gây mê nên được mời đến để duy trì đường thở. Bệnh nhân cũng nên được nằm ở khoa hồi sức (ICU). Trong những đợt bùng phát SARS trước đó, khoảng 1/4 số bệnh nhân cần giúp thở, xâm lấn hoặc không xâm lấn.
     Đánh giá tuần hoàn và lactate máu tăng chứng tỏ ông ấy sốc. Có thể là vừa có sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích (bệnh nhân nên được làm test truyền dịch).

Mục tiêu điều trị là bảo tồn chức năng cơ quan. Một vài chỉ số cơ bản cần đạt được để đảm bảo sự tưới máu mô: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) 8 - 12 cm, huyết áp động mạch trung bình >= 65 mmHg, lượng nước tiểu 0.5 mL/kg mỗi giờ, độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm >= 70%. Chỉ định dùng thuốc vận mạch khi huyết áp không cải thiện sau khi đã bù đủ dịch. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ gồm phòng ngừa loét tì đè và huyết khối tĩnh mạch sâu, kiểm soát đường huyết, dinh dưỡng hợp lí, duy trì nồng độ haemoglobin tối ưu và cân bằng điện giải.

Lời khuyên hiện tại từ Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) là chưa có điều trị đặc hiệu nào với SARS được chứng minh. Tuy nhiên, có sự hiệu quả của ribavirin và thuốc ức chế protease (lopinavir hay ritonavir) với steroide trong một vài ca nặng, nhưng không có một khuyến cáo chính thức nào đối với sử dụng thuốc kháng virus.

Điểm mấu chốt:
* Suy hô hấp cấp, bất kể nguyên nhân nhiễm trùng, đều được xử trí ban đầu bằng một cách (hỗ trợ đường thở và hô hấp)
* Không có điều trị đặc hiệu SARS được chứng mình nào cả
* Những trường hợp nghi ngờ nên được cách li và thông báo cho Cơ quan Bảo vệ Sức khỏe (Health Protection Agency)