CASE 61

Yếu tố bất thường chính là tình trạng tăng Kali máu. Kali ở mức 7.9 mmol/L là rất cao và có khả năng là nguyên nhân gây nên yếu cơ và block tim hoàn toàn (được thấy trên ECG và qua thăm khám lâm sàng thấy nhịp
tim chậm, và sóng tĩnh mạch cannon). Ông ta cũng có tình trạng suy chức năng thận.
Tăng Kali máu có tể gặp trong nhiều nguyên nhân, vì thế, tập trung điều tra về vấn đề này là việc quan trọng để đưa ra được điều trị hợp lí và đúng lúc. Đôi khi nhiều nguyên nhân cùng phối hợp gây nên vấn đề trên, nhưng trong case này cần chú ý những điều sau:
_ Bệnh suy thận mạn tiến triển xấu đi.
_ Có liên quan đến thuốc
_ Sự tắc nghẽn
_ HC tim - thận
_ Giảm thể tích tuần hoàn.

Những xét nghiệm khẩn nên có siêu âm thận (tìm tình trạng tắc nghẽn gây thận ứ nước). Siêu âm cũng giúp ta khảo sát kích thước thận và đưa ra những dấu hiệu gợi ý rằng liệu có tình trạng suy chức năng thận mạn có từ trước hay không. Xét nghiệm khí máu tĩnh mạch xem có toan chuyển hóa không.
Mặc dù bệnh nhân có suy tim sung huyết nhưng hiện chưa có biểu hiện triệu chứng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mất nước từ những cơn ói và tiêu chảy gần đây.

Ông ta đang uống nhiều loại thuốc có thể trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tình trạng tăng Kali máu. Spironolactone là thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali và có thể gây tăng Kali ở một số người nhạy cảm. Ramipril cũng có thể làm tăng Kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thì tác dụng phụ của thuốc càng mạnh.
Bumetanide, lợi tiểu quai, cũng làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiện có nhưng lại có xu hướng làm giảm Kali máu. Suy tim có liên quan tới tình trạng suy chức năng thận: mối liên hệ khá phức tạp nhưng được hiểu là cái này suy thì sẽ gây suy cái kia (hội chứng tim-thận). Hiện tượng này gọi là HC
tim- thận.
Điều cần làm ngay là làm hạ Kali máu và điều trị tình trạng block tim hoàn toàn.Nên đánh giá tình trạng ổn định huyết động. Nếu ông ta có biểu hiện của hạ áp hay suy tim hay giảm ý thức, bác sĩ cần dùng ngay 500 ug Atropine truyền tĩnh mạch để nâng nhịp tim; nếu cần thiết có thể dùng tối đa liều
là 3 mg. Phối hợp thêm Isoprenalin cũng rất có ích. Nếu tất cả cách trên không hiệu quả, cần bắt đầu đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da (link 1; link 2)

Canci chloride hay Gluconate 10% nên được truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Calci hoạt động bằng cách ổn định màng sợi cơ tim, nhưng hiệu lực chỉ trong nhiều phút, nên cần lặp lại liều. Truyền tĩnh mạch Insulin/Dextrose là cần thiết để đưa Kali vào trong tế bào; đôi lúc cần tiêm lặp lại liều để hỗ trợ. Bệnh nhân có
dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, vì thế nên bồi hoàn dịch. Thông thường, ta sẽ sử dụng Saline. Test bù dịch (fluid challenge) là cần thiết để xác định hiệu quả lên huyết áp và lượng nước tiểu. Ông ta có tiền sử suy tim sung huyết nên cần hết sức cẩn thận trong vấn đề bù dịch. Để giúp đánh giá mức độ cân bằng dịch, bệnh nhân cần được đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Ông ta cần phải nằm tại ICU hoặc đơn vị can thiệp mạch vành để gắn monitor tim mạch liên tục. Nếu bù dịch và Insulin/ Dextrose không giúp cải thiện Kali máu (gọi là “tăng Kali máu kháng trị”), lọc thận là điều bắt buộc phải làm.
Một khi tình trạng Kali máu của bệnh nhân hạ, nhịp tim của ông ta sẽ dần trở về bình thường. Đồng thời hi vọng chức năng thận sẽ cải thiện với dịch truyền (bởi đợt nhập viện này, như đã nói, nghĩ nhiều là do khởi phát bởi mất nước từ đợt bệnh gần đây và nặng lên bởi thuốc, nên không cần điều trị đặc hiệu nào khác nữa thì mọi rối loạn của BN có thể trở về bình thường)
Metformin, aspirin và allopurinol cần được tạm ngưng. Metformin có liên quan đến tình trạng toan hóa máu trong bệnh cảnh suy thận.

Tăng kali máu rõ là khi nồng độ K máu > 6 mmol/L và cần được điều trị ngay; còn khi K ở mức độ 5 - 6 mmol/L là mức độ vừa, nếu có kèm theo biến đổi trên ECG thì bệnh nhân mới cần điều trị.

Sự thay đổi trên ECG liên quan đến tăng Kali máu bao gồm:
+ biến đổi sớm: sóng T nhọn, đoạn QT ngắn và ST lõm xuống.
+ biến đổi muộn: QRS dãn, khoảng PR kéo dài và sau cùng là mất sóng P.

KEY POINTS:
_ Tăng Kali máu rất nguy hiểm tính mạng, khi phát hiện cần làm ECG ở mọi ca.
_ Tăng Kali máu có rất nhiều nguyên nhân và được chẩn đoán dựa trên bệnh sử cụ thể, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm phù hợp.