CA 64

Biên soạn và dịch bởi Lương Trần Quang Huy. 
Bài viết chỉ mang tính tham khảo, không phải là hướng dẫn điều trị.

Đặt vấn đề:
- Sốc
- Mất ý thức
- qSOFA 3/3
- Sốt
- Cổ gượng
- Cơn gồng-giật kéo dài 1 phút
- Ban xuất huyết (tử ban)
- Gan lách to
- Hạch cổ (+), đau
- Lợi sưng, miệng nhiều ổ loét nhỏ
- Babinski (+)
- HC Down

Chẩn đoán
- Sốc nhiễm trùng từ nhiễm trùng thần kinh trung ương
- Bệnh bạch cầu cấp

CLS:
CTM (WBC, Hb, PLT), điện giải đồ (Na, K), chức năng thận (Urea, Creatinine), CRP, chức năng gan mật (ALT, ALP, Bilirubin), Albumin máu, chức năng đông máu (INR, Fibrinogen), D-dimer, phết máu ngoại biên, khí máu động mạch.

Đáp án:
Chẩn đoán phù hợp nhất là nhiễm trùng huyết do não mô cầu thứ phát sau bệnh bạch cầu cấp. Kết quả công thức máu cho thấy lượng bạch cầu cực cao và phết máu ngoại biên chủ yếu là tế bào non. Bệnh nhân gần như chắc chắn mắc bệnh bạch cầu lympho cấp (ung thư máu dòng lympho), dù phải cần chọc dò tủy xương để xác lập chẩn đoán. Về mặt di truyền, người mắc hội chứng Down có nguy cơ dễ mắc các bệnh dòng bạch cầu.

Mặc dù số lượng bạch cầu cao, nhưng chủ yếu là những bạch cầu non, chưa trường thành và hoạt động kém. Vì vậy người bị bệnh bạch cầu cấp có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng gây đe dọa tính mạng.

Ở bệnh nhân này, tiểu cầu và fibrinogen giảm, cùng với đó là INR và D-dimer tăng. Những đặc điểm này gợi ý đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC). DIC có thể xuất hiện trong nhiễm trùng huyết nặng. Cơ chế đông máu được hoạt hóa và những cục máu đông nhỏ được hình thành trong mạch máu. Những nút đông máu này tiêu thụ rất nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, vì vậy nó cũng gây nên chảy máu bất thường. Bệnh nhân có thể có xuất huyết hay bệnh huyết khối thuyên tắc, gây nên suy đa cơ quan, và đây là một cấp cứu nội khoa. Ở ca này, có vẻ như ngõ vào của nhiễm trung huyết, gây nên DIC, là viêm màng não do não mô cầu (cổ gượng và chứng sợ ánh sáng).

Anh ấy nên được chăm sóc đặc biệt với thở oxy nồng độ cao và theo dõi sát. Nồng độ glucose phải được kiểm tra ngay lập tức và phải khám thần kinh sau cơn co giật. Lập đường truyền tĩnh mạch và cho lorazepam trong trường hợp anh ấy có một cơn co giật khác.

Trong trường hợp nhiễm trùng huyết từ viêm màng não chưa được chắc chắn, chọc dò tủy sống để xác lập chẩn đoán có lẽ là không cần thiết. Thay vào đó hãy tập trung vào xử trí sốc nhiễm trùng và DIC một cách nhanh chóng. Liên hệ sớm với khoa hồi sức tích cực trong khi hồi sinh bệnh nhân này. Nồng độ lactate máu cao cho thấy bệnh nhân cần được chuyển vào khoa ICU và có nguy cơ tư vong. Những phân tích hồi cứu gần đây gợi ý là nồng độ lactate máu “bình thường” từ trên 0.75 cũng có nguy cơ đến tử vong và dự hậu kém trong lúc nhập viện.

Thanh niên này nên được điều trị theo phác đồ (Surviving Sepsis guidelines), đặc biệt là phải đánh kháng sinh phổ rộng sớm và mục tiêu điều trị trực tiếp là hỗ trợ hoạt động các cơ quan. Cấy máu trước khi cho kháng sinh là việc làm quan trọng, nhưng không nên làm trì hoãn việc cho kháng sinh sớm. Với tình trạng rối loạn đông máu hiện tại, sẽ rất khó khăn trong việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay catheter động mạch. Các chế phẩm máu nồng độ cao là cần thiết để hỗ trợ suy tủy và DIC. Lý tưởng hơn, chế phẩm máu âm tính với CMV nên được dùng cho tới khi biết bệnh nhân có nhiễm CMV hay không, vì anh ấy có nguy cơ nhiễm CMV và các yếu tố bệnh học liên quan.

Điều trị DIC thì có thể phức tạp vì nó thường xảy ra ở người bệnh nặng. Truyền các chế phẩm máu là điều trị chính của DIC (tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và kết tủa). Nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa huyết học. Tỉ lệ tử vong của DIC nặng cấp là cao.

Điểm mấu chốt:
- Bệnh bạch cầu cấp nên được nghĩ tới đầu tiên một cách sâu sắc như là một cấp cứu nội khoa. Tỉ lệ tử vong của bệnh này cao.
- Nhiễm trùng huyết từ viêm màng não do não mô cầu là một chẩn đoán quan trọng không được quên vì diễn tiến lâm sàng xấu nhanh và tỉ lệ tử vong cao.
- Đánh kháng sinh sớm là rất quan trọng và không cần thiết phải chọc dò tủy sống.

Chung quy lại: HC Down => dễ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho => BC tăng cao nhưng chủ yếu là BC non, chưa trưởng thành => tăng nguy cơ nhiễm trùng => VMN do não mô cầu => NTH => DIC/ shock NT => LDNV

VÀI BÀI BÁO CHƯA ĐỌC HẾT [P.2: ĐỘT PHÁ]

1. Một nghiên cứu mới của Đại học Exeter, Anh Quốc đã xử lý các tế bào già với một hóa chất giải phóng một lượng nhỏ Hydro sulfua (H2S). Bằng cách này, tế bào có thể tăng được nồng độ của một số yếu tố ghép nối, và từ đó trẻ hóa và giữ được nhiều chức năng hơn. Các nhà khoa học hi vọng phương pháp sử dụng công cụ phân tử mới của họ sẽ loại bỏ được các tế bào già trong người sống, từ đó làm chậm và đảo ngược quá trình lão hóa.
[link]

CASE 58

Đặt vấn đề:
- Suy hô hấp cấp
- Sốc
- HC nhiễm siêu vi
- Vừa trở về từ nơi nghi ngờ dịch SARS 3 ngày

Người đàn ông này nhập viện với các triệu chứng cấp tính của đường hô hấp, lại vừa tiếp xúc với những ca SARS gần đây. Vì vậy chẩn đoán SARS phải được đưa lên hàng đầu. Tuy nhiên, một số bệnh khác có thể được nghĩ tới ở đây. Viêm phổi cộng đồng mắc phải nặng, viêm phổi không điển hình (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma hay Coxiella), cúm (bao gồm đại dịch gần đây- cúm A (H1N1)/ cúm lợn, hay có khả năng là H5N1 subtype/ cúm gia cầm) đều có thể được nghĩ tới trong trường hợp này và rất khó để phân biệt nếu như không điều tra rõ hơn. Tuy nhiên, bệnh sử trước đó của bệnh nhân sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán. X quang ngực cho thấy đám mờ lan tỏa 2 bên phổi.

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) lần đầu được ghi nhận tại Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002. Tháng 2 năm 2003, SARS được xác nhận là nguyên nhân của đợt bùng phát bệnh lý đường hô hấp với triệu chứng sốt cao, ho khan, đau cơ và viêm họng. Dịch bắt đầu ở Đông Nam Á và sau đó lan đến vài nước trên thế giới do sự di chuyển giữa người dân các nước. Nó diễn tiến nhanh chóng với nhiều trường hợp phải thở máy trong vòng 1 tuần kể từ khi triệu chứng đầu tiên được phát hiện. Tỉ lệ tử vong cao, khoảng 10%. Đợt dịch này kết thúc vào tháng 7 năm 2003. Sinh vật gây bệnh là Coronavirus. Nhiều người nghi ngờ nó bắt đầu từ động vật, nhưng nguồn gốc tự nhiên thì không rõ. Một vài đợt bùng phát xảy ra sau đó nhưng không có đợt nào phát triển thành dịch.

Coronavirus - SARS gây ra tình trạng viêm phổi, sau đó là xơ phổi. Xét nghiệm chẩn đoán dựa vào phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của DNA virus được lấy từ dịch của vùng mũi hầu thông qua hút ra hay dùng que gòn (swab). PCR có thể được thực hiện dựa vào mẫu máu hay mẫu phân. PCR test có thể loại trừ những tác nhân virus khác gây nên hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Sự thay đổi các mẫu xét nghiệm máu (giảm bạch cầu, tăng men ALT) cũng có thể gợi ý viêm phổi không điển hình và một số siêu vi khác. Cấy máu và cấy đàm, xét nghiệm huyết thanh học trên mẫu nước tiểu và máu sẽ giúp loại trừ một số chẩn đoán. Chụp CT ngực với độ phân giải cao có thể cho thấy rõ hình ảnh mờ đục như tấm kính (ảnh kính mờ) và dày vách gian thùy ("dày thành phế nang") trong hầu hết các ca SARS khi mà X quang ngực bình thường. Tuy nhiên, sự thay đổi này cũng có thể xảy ra ở viêm phổi do bệnh cúm.

Điều cần làm ngay lập tức với bất kì bệnh nhận nặng nào là đánh giá và xử trí đường thở, hô hấp và tuần hoàn (kiểu tiếp cận ABCDE đối với bệnh nhân nặng). Bất kể nguyên nhân là gì, những xử trí ban đầu này được áp dụng với mọi bệnh nhân nguy kịch hô hấp cấp.
     Đánh giá đường thở và hô hấp cho thấy người đàn ông này bị suy hô hấp. Ông ấy cần được đặt nội khí quản và thở máy vì nguy cơ cao sẽ ngưng thở. Bác sĩ gây mê nên được mời đến để duy trì đường thở. Bệnh nhân cũng nên được nằm ở khoa hồi sức (ICU). Trong những đợt bùng phát SARS trước đó, khoảng 1/4 số bệnh nhân cần giúp thở, xâm lấn hoặc không xâm lấn.
     Đánh giá tuần hoàn và lactate máu tăng chứng tỏ ông ấy sốc. Có thể là vừa có sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích (bệnh nhân nên được làm test truyền dịch).

Mục tiêu điều trị là bảo tồn chức năng cơ quan. Một vài chỉ số cơ bản cần đạt được để đảm bảo sự tưới máu mô: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) 8 - 12 cm, huyết áp động mạch trung bình >= 65 mmHg, lượng nước tiểu 0.5 mL/kg mỗi giờ, độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm >= 70%. Chỉ định dùng thuốc vận mạch khi huyết áp không cải thiện sau khi đã bù đủ dịch. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ gồm phòng ngừa loét tì đè và huyết khối tĩnh mạch sâu, kiểm soát đường huyết, dinh dưỡng hợp lí, duy trì nồng độ haemoglobin tối ưu và cân bằng điện giải.

Lời khuyên hiện tại từ Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) là chưa có điều trị đặc hiệu nào với SARS được chứng minh. Tuy nhiên, có sự hiệu quả của ribavirin và thuốc ức chế protease (lopinavir hay ritonavir) với steroide trong một vài ca nặng, nhưng không có một khuyến cáo chính thức nào đối với sử dụng thuốc kháng virus.

Điểm mấu chốt:
* Suy hô hấp cấp, bất kể nguyên nhân nhiễm trùng, đều được xử trí ban đầu bằng một cách (hỗ trợ đường thở và hô hấp)
* Không có điều trị đặc hiệu SARS được chứng mình nào cả
* Những trường hợp nghi ngờ nên được cách li và thông báo cho Cơ quan Bảo vệ Sức khỏe (Health Protection Agency)

CA 56

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng nhiễm độc giáp tiến triển/ BN Graves ngưng thuốc kháng giáp và trải qua phẫu thuật gần đây.

ĐÁP ÁN:
Gái này đến vì các triệu chứng của 1 cơn bão giáp. Bão giáp là một thể rất nặng của nhiễm độc giáp. Nhiễm độc giáp được định nghãi là sự xuất hiện quá mức của hormone giáp ngoại sinh bởi bất kì lí do gì (cường giáp hoặc không cường giáp; vd Graves, bướu giáp đa nhân hóa độc, tác dụng phụ của thuốc, thay thế tuyến giáp quá mức). Để xác định một trường hợp nhiễm đọc giáp có thể trở thành cơn bão giáp không, ta có thể dựa vào tiêu chuẩn Burch-Wartofsky (xem ở đây hoặc đây). Tiêu chuẩn này dựa vào sự xuất hiện của rối loạn điều nhiệt, tác động lên thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tiêu hóa hoặc gan, các dấu thực thể tim mạch. Điểm từ 45 trở lên có giá trị gợi ý cao đến cơn bão giáp.

CA 59

Những kiến thức đề cập dưới đây được các sinh viên y khoa cố gắng dịch từ sách, phần để tăng kiến thức, phần để làm quen việc đọc sách nước ngoài. Các kiến thức dưới đây không nhằm cung cấp sự hiểu biết "hoàn chỉnh nhất"/"toàn diện nhất" hoặc "chính xác nhất" về các vấn đề được nhắc đến, bới y khoa là một lĩnh vực luôn luôn có sự thay đổi không ngừng, nên chúng tôi không chia sẻ để định hướng cho việc điều trị/tự điều trị của bất cứ cá nhân/tập thể nào.

Tóm tắt: Buồn ngủ_ GCS 14đ_Rối loạn ăn uống_ Vô kinh_ Gầy_ Thiếu máu mức độ nhẹ_ Giảm albumin máu_ Rối loạn điện giải.

Cô gái này bị chứng chán ăn tâm thần. Đây là một chẩn đoán bệnh tâm thần đặc trưng bởi sự từ chối duy trì cân nặng bình thường theo tuổi và chiều cao, sự sợ hãi khi tăng cân, bóp méo hình ảnh cơ thể và vô kinh. Có những phân nhóm khác như hạn chế "năng lượng nhập vào" cũng như thói quen “ăn uống vô độ” - việc hạn chế có bao gồm dùng thuốc nhuận tràng, lợi tiểu hay thuốc thụt tháo.
Cô ấy có bằng chứng cân nặng thấp ( chẩn đoán xác định dựa vào cân nặng lý tưởng <85%, BMI < 17.5). Nhận thức hình ảnh cơ thể của cô ấy đã bị thay đổi. Cô thay đổi chế độ ăn và tập thể dục hàng ngày. Cô cũng vô kinh.
Hầu hết chán ăn tâm thần là nữ, với tần suất khởi phát nhiều nhất ở lứa tuổi dậy thì muộn. Có xu hướng kèm theo những rối loạn tâm trạng khác và biểu hiện hành vi ám ảnh cưỡng chế. Nguyên nhân chính xác của chán ăn tâm thần thì chưa được biết, nhưng nó được cho là do bản chất gen và môi trường cũng như những ảnh hưởng xã hội khác.
Huyết áp 90/60 mmHg và nhịp tim 40 l/phút cho thấy huyết động ko ổn định. Rối loạn điện giải của cô cho thấy cô bị toan chuyển hóa với hạ natri-calci-magie-phosphat máu. Vì vậy cô cần sự chăm sóc tích cực tập trung vào việc ổn định huyết động và nuôi ăn lại để phục hồi các rối loạn điện giải. trạng thái tinh thần cơ bản của cô ấy có thể khiến cho việc nuôi ăn lại gặp nhiều khó khăn. Lựa chọn chính là giữa dinh dưỡng đường miệng và đường tĩnh mạch. Cho ăn qua ống thông mũi dạ dày là lựa chon đầu tiên nhưng điều này có thể gây ra hội chứng nuôi ăn lại. Hội chứng này thường xảy ra hơn trong tình trạng mất cân bằng điện giải và là do sự thay đổi dịch gây ra mê sảng. suy hh-tim mạch, cũng như là làm dãn dạ dày khiến cho việc nuôi ăn khó khăn hơn. Những biến chứng khác bao gồm rối loạn chức năng thần kinh cơ tiền triển và kéo dài khoảng QT. Do đó nuôi ăn lại phải được thực hiên cần thận với sự quản lý và theo dõi chặt chẽ tình trạng điện giải và lâm sàng. Cần hội ý chuyên gia dinh dưỡng để xác định lượng calo mỗi ngày cũng như sự bổ sung vitamin và khoáng chất.
Dạng rối loạn điện giải hạ kali kèm với toan chuyển hóa của cô có thể là do lạm dụng thuốc nhuận trường hoặc thuốc sổ. Nếu có loạn nhịp đe dọa tính mạng do hạ kali, có thể truyền nhiều kali hơn nhưng phải qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Nồng độ magie và calci cũng cần điều chỉnh trước khi kali về bình thường. Sự hạ natri máu nhẹ của cô cũng cần dc điều chỉnh. Rất có thể là hạ natri máu do giảm thể tích dịch, trong trường hợp này 1 túi NaCl 0.9% truyền trong 12h có thể là 1 thay thể chấp nhận dc. Coi chừng sự thay đổi nồng độ natri quá nhanh có thể gây phù não, ly giải myelin trung tâm não bộ. Vì vậy việc nâng điện giải phải dc nhấn mạnh là phụ thuộc vào mức độ nặng và sự thiếu hụt điện giải này là cấp hay mạn.
Việc theo dõi thường qui điện giải, loạn nhịp tim, sự tuân thủ việc nuôi ăn,.. tốt nhất nên được thực hiện trước hết tại đơn vị chăm sóc tích cực. Cô ấy nên nhận được sự hỗ trợ về tâm thần sau khi tình trạng y khoa ổn định. Có được sự hỗ trợ về tâm thần cũng giúp việc nuôi ăn lại tốt hơn vì cô ta nhiều khả năng sẽ không tuân thủ việc ăn uống. Đây là 1 lĩnh vực đạo đức và sự phối hợp chặt chẽ với đội ngũ y khoa và tâm thần học là cần thiết để quản lý 1 bệnh nhân với những biến chứng đe dọa tính mạng của chứng chán ăn tâm thần.

Từ khóa:
- Bệnh nhân chán ăn tâm thần có thể nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu đe dọa tính mạng và tỉ lệ tử vong cao hơn các chẩn đoán tâm thần khác
- Hội chứng nuôi ăn lại là 1 biến chứng nghiêm trọng trong việc nuôi ăn ở người chán ăn tâm thần khi mà có sự rối loạn điện giải xảy ra.
 

VÀI BÀI BÁO CHƯA ĐỌC HẾT [p.1-NHIỄM]

Sofosbuvir-Velpatasvir-Voxilaprevir Effective in Previously Treated Chronic Hep C

Supporting the results from the blinded portion of the phase 3 primary study, the single-tablet regimen of sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir for 12 weeks was safe, well tolerated, and highly effective in patients with chronic HCV infection who had previous treatment failure with NS5A inhibitor-containing regimens. A salvage regimen for this population represents an important advance for patients with limited retreatment options.

(link) 

CASE 55

Chú thích: 
PO2 = 8.2 kPa = 61.5 mmHg
Pa CO2 = 3.4 kPa = 25.5 mmHg