PHÂN TÍCH MỘT CASE CHẢY MÁU MŨI DO ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Lời giải:

1/ Cần nghĩ đến chứng giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-induced thrombocytopenia-HIT) ở BN này. Tình trạng này thường xảy ra điển hình sau 4-10 ngày bắt đầu điều trị heparin, và thường gặp ở loại Heparin không phân mảnh hơn Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Do chính các kháng thể IgG kháng Heparin được sinh ra và cùng PF4 tạo thành phức hợp kháng thể đến gắn vô tiểu cầu, gây hoạt hóa tiểu cầu, nên sẽ làm giảm số đo tiểu cầu trong máu. (xem thêm). BN có lượng tiểu cầu thấp mà cũng đồng thời có xu hướng đông máu.
XN ELISA mẫu máu BN có thể phát hiện các kháng thể gắn heparin. Siêu âm Doppler nên làm đều đặn ở những BN bị HIT, vì thuyên tắc tĩnh mạch sâu rất dễ xảy ra.
2/ Ở trên có nói "BN có lượng tiểu cầu thấp mà cũng đồng thời dễ đông máu". Theo lẽ bình thường thì lúc này do tiểu cầu giảm, đáng ra BN chỉ có nguy cơ dễ chảy máu thôi. Điều này không có gì là mâu thuẫn cả bởi vì có sự hoạt hóa các tiểu cầu nên dễ diễn ra quá trình đông máu.
Vậy nguyên tắc điều trị là giảm nguy cơ huyết khối. Vậy nên dùng thuốc chống đông máu, nhưng không phải Warfarin (vì những BN bị HIT rất dễ bị "hoại tử do warfarin"). Thường dùng chất ức chế yếu tố đông máu Xa, loại LMWH hoặc hợp chất tương đồng, để thay thế cho loại hiện dùng. Một ví dụ là fondaparinux. (dĩ nhiên BN có bệnh thận nên phải canh liều thích hợp).

Một số nghiên cứu cho thấy lên đến 15% BN điều trị hơn 5 ngày với heparin không phân mảnh hoặc LMWH sẽ bị giảm đi 50% số lượng tiểu cầu so với mức nền. Phần lớn các trường hợp thế này không phải do HIT, nhưng cần phải luôn nghĩ đến khả năng xuất hiện tình trạng này.