MỘT CASE ĐI DU LỊCH CHÂU PHI VỀ

Đánh giá cơn sốt ở người mới đi du lịch về cần có một bệnh sử khai thác kĩ lưỡng quá trình du lịch. Các vùng đã đến thăm, các hoạt động, các ngày xuất hiện bệnh, dùng các biện pháp phòng bệnh gì, có bị côn trùng cắn hay bị thương, và nguồn thức ăn, nước uống đã tiêu thụ là các chi tiết quan trọng cần ghi nhận. Trong bệnh cảnh này (vùng du lịch, bức tranh lâm sàng và XN) đều gợi ý đến bệnh do nhiễm đơn bào Trypanosoma brucei ở Châu Phi (bệnh ngủ Châu Phi).

Có 2 subtype: Trypanosoma brucei gambiense (1) và Trypanosoma brucei rhodesiense (2). (1) thường gặp ở người địa phương hơn và cực kỳ hiếm thấy ở du khách; và điều ngược lại đúng với (2). Không giống như (1) có diễn tiến lâm sàng theo nhiều giai đoạn trong khoảng 1 - 2 năm;  (2) tiến triển nhanh đến mức tử vong trong khoảng 1 – 3 tháng mà không có từng giai đoạn rõ rệt.

Bệnh sử tự nhiên của bệnh nhiễm Trypanosoma spp. châu Phi có thể chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn haemolymphatic và giai đoạn viêm màng não (xem link tham khảo phía trên). Sau khi nhiễm Trypanosoma spp. vào máu, đơn bào Trypanosoma spp. tăng sinh và gây viêm mạch bạch huyết khu trú. Trypanosoma spp lan tới hệ võng nội mô, dẫn tới phình to các cơ quan và lâm sàng có triệu chứng của giai đoạn haemolymphatic  (biểu hiện gồm sốt, các triệu chứng cảm cúm, nổi hạch, và gan lách to). Các cơn sốt kéo dài 7 ngày có thể tới rồi khỏi, điều này do sự biến dị liên tục glycoprotein của Trypanosoma spp, dẫn tới sự đa dạng đáp ứng miễn dịch ở người. Nổi ban dạng dát sẩn thoáng qua có thể xảy ra. Ở nhiễm Trypanosoma rhodesiense, thường sẽ gặp sang thương hoại thư ngay vết ruồi chích,  nên dịch chảy ra từ vết hoại thư này có thể láy để làm xét nghiệm tìm Trypanosoma spp. Giai đoạn màng não sau này xảy ra do kí sinh trùng xâm nhập hệ thần kinh trung ương, gây rối loạn tâm thần, lú lẫn, đảo ngược chu kỳ thức/ngủ với ngủ gà, rối loạn thần kinh cơ (run giật cơ, co cứng cục bộ, giảm trương lực cơ tháp, dấu tiểu não), rối loạn cảm giác (tăng độ nhạy cảm giác sâu, tổn thương dây tk sọ, ngứa), cơn co giật.

Điều trị dứt khoát diệt đơn bào dựa trên subtype của  Trypanosoma spp. Gambiense được điều trị với pentamidine hoặc eflornithine, dựa vào giai đoạn bệnh. Rhodesiense được điều trị với suramin kèm/hoặc không kèm với melarsoprol và steroids, và vẫn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.

Key point:

_ Một bệnh sử tốt, toàn diện về chuyến du lịch là cần thiết trong việc tiếp cận cơn sốt ở người vừa đi du lịch về.

MỘT CASE SƯNG VÀ ĐAU CHÂN

ĐÁP ÁN:
Ông này bị gout. Điều này đặc trưng bởi sự khởi phát đau và sưng chân cấp tính. Soi dịch khớp thấy có những tinh thể dưới kính phân cực có lưỡng chiết (-).
Gout là tình trạng lắng đọng tinh thể urat trong khớp gây ra viêm khớp. Chúng cũng có thể lắng đọng trong cầu thận và gây bệnh thận kẽ và ống thận cũng như tạo sỏi urate. Gout thường thấy xảy ra ở nam hơn và tỉ lệ mắc phải tăng theo tuổi. Gout có liên hệ với sự tăng urate niệu, dù nhiều urate trong nước tiểu chưa chắc xảy ra gout. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi già, nam, các thuốc như Thiazide và Lợi tiểu quai và Aspirine. Một số BN có thể có nốt tophy ở tay, gờ luân của tai, vùng da phía đối diện khớp.

Quan trọng nhất là phải loại trừ viêm khớp nhiễm trùng. Dựa theo soi và nuôi cấy dịch khớp, và BN có xuất hiện với dấu hiệu của nhiễm trùng huyết hay không. Ngoài ra, phải loại trừ bệnh giả gout-có cùng đặc điểm khởi phát cấp tính như gout, nhưng tinh thể trong dịch khớp là calcium pyrophosphate khi soi có hình bình hành và lưỡng chiết dương tính, và trên XQ khớp bệnh giả gout có thể làm vôi hóa khớp. Các chẩn đoán khác có thể nghĩ tới nữa là viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến.

Ban đầu, dùng NSAIDs như naproxen, ibuprofen hay diclofenac có tác dụng kháng viêm và cải thiện triệu chứng. Nếu BN có CCĐ dùng NSAIDs (như bị XHTH do loét dạ dày) thì dùng colchicine thay thế. Các tác dụng phụ thường gặp là tiêu chảy, buồn nôn và ói. Cũng có thể tiêm corticosteroid trong khớp hoặc một đợt ngắn uống prednisolone (20-40mg  x07 ngày). Để ngừa đợt tái phát, thuốc Allpurinol (ức chế xanthine oxidase) có thể dùng sau khi đợt cấp tính lần này thoái lui.

Ở một vài trường hợp, nồng độ urate quá cao có thể gây bệnh thận và suy thận. Chẳng hạn như BN đang trong tình trạng 'tiêu hủy khối u' (nên làm tăng giải phóng urate) do dùng thuốc hóa trị gây độc tế bào.

PHÂN TÍCH MỘT CASE NỔI MỤN NƯỚC VÀ NGỨA DA

ĐÁP ÁN:
Các đặc điểm gồm nhiều bóng nước căng với tiền sử ngứa da là đặc trưng của Pemphigoid bọng nước. Có nhiều tình trạng bị nổi bóng nước và các chẩn đoán phân biệt nên nghĩ tới gồm Pemphigus thể thông thường (Pemphigus vulgaris- thường biểu hiện với nhiều vết loét nông hơn và thường gặp kèm với loét niêm mạc miệng) và Bệnh Porphyrin da mắc phải muộn (các bóng nước ở vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời).

Pemphigoid bọng nước là một bệnh da tự miễn gây ra bởi các kháng thể tấn công các liên kết hemidesomosomes nối lớp bì với thượng bì. Từ đó có dịch thoát ra đọng lại dưới lớp thượng bì tạo nên bóng nước căng. Bệnh hầu như chỉ xảy ra ở người già và nam bị nhiều hơn nữ. Có những thể khác của pemphigoid bọng nước như thể nhiều nốt nhỏ, thể túi nước lớn, dạng toàn thể, thể mày đay và thể đỏ ứng da.

Để chẩn đoán cần làm sinh thiết da. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy lắng đọng IgG dọc màng đáy. Đánh giá ban đầu nên được đưa ra: nổi bóng nước nặng đến mức độ nào và vùng tróc da do bóng nước vỡ lan rộng đến đâu. Ở những BN nổi bóng nước nhiều với các vùng dễ phơi nhiễm sau khi bóng nước vỡ có nguy cơ nhiễm trùng và mất nước cao, nên cần duy trì việc chăm sóc da tốt và bù nước đầy đủ. Bệnh này cũng có thể dẫn tới tử vong ở những người có nguy cơ: mắc bệnh khác, già, nữ, bóng nước phát tiển toàn thân. Người đàn ông này không có bất thường khác qua khám hệ thống nhưng có bóng nước lan rộng, khuyến cáo dùng corticosteroid. Dapsone là thuốc hàng hai.

CÁC ĐIỂM MẤU CHỐT:
- Pemphigoid bọng nước là bệnh da tự miễn với biểu hiện nổi nhiều bóng nước căng theo sau ngứa. 
- Pemphigoid bọng nước có liên quan đáng kể với tỉ lệ tử vong ở những người già và có bệnh đồng mắc

MỘT CASE KHÓ THỞ SAU KHI NGÃ

CASE 34: KHÓ THỞ SAU KHI NGÃ

BỆNH SỬ
Một người phụ nữ 24 tuổi được bạn đưa đến phòng cấp cứu sau khi đột ngột khó thở trong lúc chơi bóng đá. Cô ấy than đau ngực sau một va chạm mạnh khi cô ấy tiếp đấy bằng nửa người bên trái. Cơn đau trở nên nặng hơn sau vài phút và bệnh nhân ngày càng khó thở.
THĂM KHÁM
Người phụ nữ này trông có vẻ không ổn. Cô ấy đẫm mồ hôi, khó thở thấy rõ và đau đớn. Thành ngực bên phải của cô ấy không di chuyển và gõ vang. Khám nghe phát hiện rì rào phế nang giảm bên phổi phải. Khí quản bị lệch về bên trái. Huyết áp 110/90 mmHg và mạch 115 lần/phút. Hình ảnh X quang ngực:
(Hình)
CÂU HỎI
1/ Chẩn đoán là gì?
2/ X quang thấy gì?
3/ Xử trí như thế nào?


TRẢ LỜI
Những triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể phù hợp với tình trạng tràn khí màng phổi áp lực: rì rào phế nang giảm, gõ vang, lệch trung thất sang bên đối diện.
Áp lực hình thành khi khí được tích tụ trong lúc hít vào nhưng không được giải phóng lúc thở ra. Trường hợp này có thể là do sự phá vỡ màng phổi và các mô xung quanh, vì thế tạo nên cái van 1 chiều, kết quả là khí chỉ vào mà không ra. Với mỗi lần hít thở gây tích tụ một lượng khí lớn dần và tạo áp lực trong khoang màng phổi, gây nên sự đè ép nhu mô phổi và các cấu trúc trung thất bao quanh. Dòng máu chảy về tim bị hạn chế bởi sự nén ép tĩnh mạch chủ trên cũng như tâm nhĩ và cuối cùng chèn ép tâm thất dẫn đến chèn ép tim (tamponade).Cung lượng tim giảm và kéo theo sốc do tim. Lệch khí quản là một triệu chứng muộn có liên quan đến tình trạng này. Hạ huyết áp là một điềm xấu.


ĐÁP ÁN:
Đây là một cấp cứu y khoa và việc giải áp cần được tiến hành ngay lập tức. Giải áp bằng cách đâm 1 cái ống thông cannula 14G vào khoang màng phổi tại giao điểm của khoảng liên sườn II và đường trung đòn. Lượng khí mắc kẹt có thể thoát ra ngoài thông qua cái ống thông làm giảm áp lực dương trong lồng ngực và cho phép tim đổ đầy lại và cải thiện cung lượng tim. Trong lúc đó nên đặt dẫn lưu ngực.
Chẩn đoán tràn khí màng phổi áp lực dựa vào khám lâm sàng, việc điều trị nên được tiến hành trước khi chụp X quang ngực. Tràn khí màng phổi áp lực có thể xảy ra với bất kì loại tràn khí màng phổi nào dù là do tự phát, thứ phát sau một bệnh phổi, hay do chấn thương ngực hở hay vết thương ngực kín. Trong bệnh cảnh này, các triệu chứng khởi phát đột ngột và đau nặng dần có  khả năng nhiều là tràn khí màng phổi áp lực. Tuy nhiên, cũng có khi chẩn đoán này ít được nghĩ đến và BN chỉ có những biểu hiện âm thầm cho tới lúc gần chết.
Phim X quang của bệnh nhân này cho thấy hình ảnh tràn khí màng phổi lượng lớn ở phổi phải và lệch trung thất. Như đã đề cập ở trên, điều trị tràn khí màng phổi áp lực nên được tiến hành ngay lập tức, vì vậy chụp X quang ngực như trường hợp này là điều không nên làm bao giờ! Ở case này, bệnh nhân nên được đặt dẫn lưu màng phổi trong 48 giờ, và đảm bảo phổi phải nở dần trở lại. Cô ấy được khuyến cáo tránh các môn thể thao va chạm trong 6 tuần và cô ấy không nên đi lặn, vì tràn khí màng phổi trong lúc lặn có thể gây tử vong.

LƯU Ý:
1/ Tràn khí màng phổi áp lực, mặc dù hiếm, nhưng là một cấp cứu y khoa. Phải phát hiện ra các dấu hiệu và dùng kim giải áp khẩn cấp. Không được đợi khi có X quang mới xử trí.
2/ Bất kì lí do gì gây tràn khí màng phổi có thể dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực.

PHÂN TÍCH 1 CASE KHÓ NUỐT VÀ THỞ NÔNG

ĐÁP ÁN:

PHÂN TÍCH MỘT CASE YẾU MỆT TOÀN THÂN VÀ LOẠN VẬN NGÔN

ĐÁP ÁN:
BN này bị một tình trạng thần kinh cơ đặc trưng bởi sự yếu đi rõ hơn ở các cơ gốc chi và giảm phản xạ gân cơ. Những đặc điểm khác là loạn vận ngôn, song thị và sa mí xảy ra trong bệnh nhược cơ nặng (Myasthenia gravis). Ông cũng có các dấu tự chủ (khô miệng và hạ huyết áp tư thế). Đây là đặc trưng của hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton (LEMS). Đây là một bệnh tự miễn, trong đó kháng thể tự miễn gây tổn thương kênh calcium (ở tận cùng thần kinh vận động tại màng trước synapse) làm không thể giải phóng đủ Acetylcholine, kết quả dẫn tới yếu cơ.  50% các case LEMS có liên quan tới bệnh lí ác tính, thường gặp nhất là ung thư phổi tế bào nhỏ. XQ ngực đã cho thấy sự bất thường, và cần thêm CT scan ngực với chẩn đoán giải phẫu bệnh cho chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán LEMS dựa vào các công cụ xét nghiệm dẫn truyền xung thần kinh (sinh lý điện cơ), trong đó sẽ có sự tăng đáp ứng của cơ đối với kích thích lặp đi lặp lại ở thần kinh chi phối cơ đó.

Ông này bị yếu mệt toàn thân và, dù có loạn vận ngôn, ông không có dấu hiệu nhược hành tủy và không có bằng chứng tổn thương chức năng hô hấp. Nếu ông có những biến chứng này, ông có thể cần đặt ống nội khí quản và hỗ trợ hô hấp. Trong ca này phải điều trị ung thư phổi vì điều này có thể cải thiện triệu chứng. ÔNg nên được dự phòng đông máu và tránh các thuốc tổn hại dẫn truyền thần kinh cơ (CCB, Lithium, Magnesium). Amifampridine là thuốc có thể cái thiện sự dẫn truyền thần kinh cơ. Việc sử dụng nó nên được tham vấn với một chuyên gia. 

Trong các trường hợp LEMS không đáp ứng với thuốc tăng dẫn truyền thần kinh cơ, thì dùng prednisolone (± Azathioprine). Một số BN thậm chí còn cần trao đổi huyết tương hoặc Immunoglobulin truyền tĩnh mạch.

THAM KHẢO

Ths Bs Trần Văn Tú (?). BỆNH NHƯỢC CƠ. Lấy lại từ trang web http://thankinh.edu.vn/chi_tiet/146/Benh-Nhuoc-Co--Chan-Doan.html