.
ĐÁP ÁN:
Chẩn đoán nghĩ đến nhiều nhất là NMS ( hội chứng thuốc an thần ác tính ). Các chẩn đoán phân biệt chính là : tăng thân nhiệt ác tính và HC serotonin, nhưng do có dùng thuốc an thần trước đó đã làm chẩn đoán NMS nghĩ đến nhiều nhất. NMS thường xuất hiện 1 – 3 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc an thần nhưng có những bn vẫn còn nguy cơ bị NMS kéo dài từ 10 – 20 ngày, thậm chí khi thuốc giảm loạn thần đã phân hủy hết. NMS là 1 cấp cứu y khoa và sinh hóa của bn này có hướng về suy thận cấp thứ phát và chứng hủy cơ vân. Kali máu cao cũng cần đặc biệt lưu ý vì có thể dẫn đến nguy cơ loạn nhịp tim trên bn này.
Chỉ một số ít bn có nguy cơ bị NMS. Dopamine là chất chủ chốt trong điều hòa thân nhiệt và trương lực cơ. Những bn này bị khóa các receptor trung ương của dopamine gây nên bất thường trong kiểm soát thân nhiệt và calci. Sự đầu độc trực tiếp đến các sợi cơ dẫn đến việc tăng thân nhiệt và cứng cơ. CK và LDH tăng do cơ bị hủy hoại. Tiêu cơ vân dẫn đến phóng thích các protein của cơ và các sản phẩm khác vào dòng máu và đó là nguyên nhân gây nên suy thận cấp.
Các tiêu chuẩn để chẩn đoán NMS ( 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu chuẩn phụ):
- chính: Sốt cao, cứng cơ, tăng Creatinine.
- phụ: HA bất thường nhẹ, tim nhanh, nhịp thở nhanh, thay đổi tri giác, tăng BC ĐNTT, đổ mồ hôi.
Tiểu máu phát hiện qua que thử nước tiểu nghĩ nhiều là do tiểu ra myoglobulin hơn là do tiểu máu. Tuy nhiên, chỉ 50% bn có tiểu myoglobin. Tăng chuyển hóa purine và sau đó chuyển đổi các chất qua gan là nguyên nhân gây tăng acid uric máu. Kali và photphat từ mô cơ hoại tử và photphat máu cao gây nên tạo vòng phức với các calci trong máu, dẫn đến hạ calci máu. Điều trị tăng kali máu nên làm khẩn trương, nhưng nồng độ bất thường của urate, canxi và photphat thì thường được điều trị bảo tồn. Kiểm tra INR, D-dimer , fibrinogen và đếm tiểu cầu của bn cũng rất quan trọng để tìm các chứng cứ của đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), một biến chứng nặng của hủy cơ vân.
Việc điều trị chính ở bn này là ngừng việc sử dụng thuốc và các y lệnh không cần thiết có thể ảnh hưởng nặng nề thêm tình trạng tăng kali máu và chức năng thận (Beta blocker và digoxin nên hạn chế dùng vì chúng làm giảm tác dụng của trị liệu insulin và trao đổi kali ở gian bào); truyền dịch tích cực; điều trị tăng kali máu; và hạ sốt. BN nên được điều trị ở phòng cách ly với theo dõi khí đạo (airway monitoring) ngay khi anh ta biểu hiện lơ mơ. Máy theo dõi tim phổi không xâm lấn rất cần thiết để tìm chứng cứ biến chứng loạn nhịp tim ác tính thứ phát do kali máu cao. Lấy vein và truyền dịch tinh thể ( saline 0.9%) và thực hiện test thử thách dịch truyền( 1 lít trong 30-60 phút). Đo ECG 12 chuyển đạo ngay. Truyền cùng lúc 10mL canxi gluconate 10% ( hoặc canxi cloride) từ 2 -5 phút và 10 đơn vị insulin với 100ml glucose 20% từ 5 – 15 phút (nếu dùng glucose nồng độ 50% sẽ gây độc cho mô nên nồng độ 20% được ưa chuộng hơn). Canxi gluconate cần lập lại mỗi 10 phút tới khi giải quyết xong tình trạng tăng kali máu cao qua theo dõi bằng ECG. Insulin/glucose tác dụng trong 15 phút và kéo dài 4 tiếng. Mức giảm tối đa kali là giảm 1 mmol/l. Glucose cần được theo dõi sát vì hạ đường huyết có khả năng là vấn đề đáng lo trong vòng 6 tiếng sau khi dùng insulin.
Y lệnh hữu ích khác cho xử trí tăng kali máu là 10 mg salbutamol chia nhiều liều phun khí dung( 30 phút hoặc 1 tiếng). Lưu ý rằng salbutamol có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim. Nó có khả năng giảm kali khoảng 1mmol/l và tác dụng kéo dài 2 tiếng. Salbutamol được đánh giá thấp hơn việc dùng canxi gluconate và insulin/glucose. Kali nên được kiểm tra sau điều trị . Liệu pháp thay thế thận nên được quan tâm trong trường hợp nhiễm toan, tăng kali máu kháng trị và vô niệu mặc dù đã truyền dịch tích cực.
Điều trị hủy cơ vân: truyền dịch tinh thể nhiều và tích cực. Có thể tới 6 – 10 lít/ ngày trong 3 -5 ngày. Quá tải dịch có thể trị bằng furosemide. Nếu có vô niệu, thay thế thận khẩn là cần thiết.
Điều trị khác cho NMS là hạ nhiệt bằng lau mát và thuốc hạ sốt. Giá trị can thiệp của các loại
thuốc khác như dantrolene (giãn cơ) và bromocriptin ( chủ vận đối với dopamin receptor), hiện chưa chắc chắn, mặc dù thuốc giãn cơ vân có thể hữu dụng cho những bn tăng thân nhiệt kháng trị.
Điều trị loạn thần của bn có thể sẽ khó khăn và hội chẩn với chuyên gia tâm thần học để có hướng phù hợp.
Saturday 25 August 2018
Tuesday 21 August 2018
VÀI BÀI HAY CHƯA ĐỌC [P.4: DINH DƯỠNG]
- Từ năm 2011, Bộ Nông Nghiệp Mỹ đã thay thế tháp dinh dưỡng lâu đời bằng MyPlate. (xem ở đây) (trang này có vài tool online cũng rất hay, nên xem qua vì có thể ứng dụng cho bản thân mình). Trong đó nên ăn 4 nhóm thực phẩm chính kèm với thực phẩm từ sữa (có thể là sữa đậu nành bổ sung dinh dưỡng). Đáng chú ý nhất, là tỉ lệ rau trái cây chiếm 1/2 dĩa ăn và nên đa dạng nhiều màu sắc (xanh đậm, đỏ, cam, vàng,..), một nửa ngũ cốc được khuyên ăn trong bữa là ngũ cốc nguyên hạt, các sản phẩm từ sữa phải là tách béo hoặc ít béo, protein đa dạng (thịt, cá, trứng, đậu).
- Các sản phẩm từ sữa được đưa vào không chỉ nhằm cung cấp calcium, mà còn cả magnesium, phospho, kali, vitamin D.
- "Diets that promote weight loss and weight maintenance include increased consumption of vegetables, fruits, and high-fiber and whole-grain foods; increased intake of water; and reduced consumption of dietary sugar and sugar-sweetened beverages." Một bữa ăn ít tinh bột, nhiều protein có hiệu quả giảm cân nhiều hơn bữa ăn với lượng calo tương đường mà nhiều tinh bột hơn. Các chế độ ăn khác được chứng minh là có hiệu quả giảm cân gồm chế độ ăn DASH, chế độ ăn Địa Trung Hải, Nutrisystem, Weight Watchers, Jenny Craig. Chế độ ăn "nhịn ăn gián đoạn" (intermittent fasting) đang dành được nhiều sự chú ý (xem thêm ở đây)
- Nên thường xuyên nấu bữa ăn cho mình (hơn là dùng các thực phẩm chế biến sẵn như thịt nguội, snack đóng gói, bột mì trắng, các sản phẩm có dùng đường để có vị ngọt)
- Hạn chế mỡ động vật. Khi nấu ăn nên dùng loại dầu ăn thực vật hơn là béo rắn (như bơ, shortening, mỡ heo). Có thể dùng loại dầu chứa béo không bão hòa đa (không có khả năng sản sinh cholesterol, như dầu bắp, hướng dương, đậu nành) hoặc không bão hòa đơn (dầu olive, đậu phộng, hoa rum, mè, hạt cải canola). Dầu cung cấp chất dinh dưỡng then chốt như Vitamin E.
- Prebiotics là sản phẩm lên men giúp cân bằng chủng khuẩn ruột, gây ra sự tăng trưởng hoặc hoạt động của các vi sinh vật có lợi. Prebiotic tốt nhất được biết đến là chất xơ, có trong rau củ quả.
- Trong những lời khuyên về chế độ ăn dành cho bệnh nhân, nên bắt đầu bằng những lời khuyên khuyến khích Bn ăn những chất thiếu - thường là rau củ, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt,..- hơn là hạn chế những chất nào khác. Một lời khuyên nữa: "Focus on making progress, not being perfect. Once you're successful with one goal, pick another goal. Nutrition is about what you're going to eat for the rest of your life. It's okay to make small, manageable tweaks rather than a major overhaul."
- Bàn luận về Lectins: là bạn hay thù? (từ Medscape)
- Các sản phẩm từ sữa được đưa vào không chỉ nhằm cung cấp calcium, mà còn cả magnesium, phospho, kali, vitamin D.
- "Diets that promote weight loss and weight maintenance include increased consumption of vegetables, fruits, and high-fiber and whole-grain foods; increased intake of water; and reduced consumption of dietary sugar and sugar-sweetened beverages." Một bữa ăn ít tinh bột, nhiều protein có hiệu quả giảm cân nhiều hơn bữa ăn với lượng calo tương đường mà nhiều tinh bột hơn. Các chế độ ăn khác được chứng minh là có hiệu quả giảm cân gồm chế độ ăn DASH, chế độ ăn Địa Trung Hải, Nutrisystem, Weight Watchers, Jenny Craig. Chế độ ăn "nhịn ăn gián đoạn" (intermittent fasting) đang dành được nhiều sự chú ý (xem thêm ở đây)
- Nên thường xuyên nấu bữa ăn cho mình (hơn là dùng các thực phẩm chế biến sẵn như thịt nguội, snack đóng gói, bột mì trắng, các sản phẩm có dùng đường để có vị ngọt)
- Hạn chế mỡ động vật. Khi nấu ăn nên dùng loại dầu ăn thực vật hơn là béo rắn (như bơ, shortening, mỡ heo). Có thể dùng loại dầu chứa béo không bão hòa đa (không có khả năng sản sinh cholesterol, như dầu bắp, hướng dương, đậu nành) hoặc không bão hòa đơn (dầu olive, đậu phộng, hoa rum, mè, hạt cải canola). Dầu cung cấp chất dinh dưỡng then chốt như Vitamin E.
- Prebiotics là sản phẩm lên men giúp cân bằng chủng khuẩn ruột, gây ra sự tăng trưởng hoặc hoạt động của các vi sinh vật có lợi. Prebiotic tốt nhất được biết đến là chất xơ, có trong rau củ quả.
- Trong những lời khuyên về chế độ ăn dành cho bệnh nhân, nên bắt đầu bằng những lời khuyên khuyến khích Bn ăn những chất thiếu - thường là rau củ, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt,..- hơn là hạn chế những chất nào khác. Một lời khuyên nữa: "Focus on making progress, not being perfect. Once you're successful with one goal, pick another goal. Nutrition is about what you're going to eat for the rest of your life. It's okay to make small, manageable tweaks rather than a major overhaul."
- Bàn luận về Lectins: là bạn hay thù? (từ Medscape)
Monday 20 August 2018
VÀI BÀI Y VĂN CHƯA ĐỌC HẾT [P.3: SẢN]
[MẠO HIỂM NÓI VỀ CÁC CÂU HỎI PHỎNG VẤN SỨC KHỎE GIỚI TÍNH HIỆN NAY QUÁ MANG TÍNH NHỊ NGUYÊN] (Theo Medscape)
Rất nhiều câu hỏi phỏng vấn về giới tính chỉ mang tính 2 mặt hoặc gần như 2 mặt, ví dụ bạn là Nam hay Nữ; Bạn có QHTD với đàn ông, phụ nữ, hay cả hai? ...
Câu hỏi dạng này được cho là gây ra nhiều vấn đề, để lại những thông tin chưa đầy đủ, phá vỡ nền tảng của sự tự mô tả giới tính ở từng cá nhân.
Do đó, người ta cho là sẽ phù hợp khi câu hỏi đề cập đến việc "phần nào đã đi đến đâu" (which part went where) hơn là "đã làm chuyện đó với giới tính nào". Chẳng hạn như 1 số câu hỏi nên dùng là "Bạn đã làm tình với bao nhiều người trong vòng...."; "kể từ lúc tầm soát STD lần cuối, cơ quan sinh dục của tôi (hay miệng tôi hay hậu môn tôi) đã tiếp xúc với [nhiều lựa chọn] miệng, âm đạo, dương vật, hậu môn, dị vật của người khác"
CDC khuyến cáo câu hỏi về sức khỏe tình dục nên dùng 5P: partners, practices, protection, past history, và pregnancy prevention. Có thể thêm vào P thứ sáu, preexposure prophylaxis.
Rất nhiều câu hỏi phỏng vấn về giới tính chỉ mang tính 2 mặt hoặc gần như 2 mặt, ví dụ bạn là Nam hay Nữ; Bạn có QHTD với đàn ông, phụ nữ, hay cả hai? ...
Câu hỏi dạng này được cho là gây ra nhiều vấn đề, để lại những thông tin chưa đầy đủ, phá vỡ nền tảng của sự tự mô tả giới tính ở từng cá nhân.
Do đó, người ta cho là sẽ phù hợp khi câu hỏi đề cập đến việc "phần nào đã đi đến đâu" (which part went where) hơn là "đã làm chuyện đó với giới tính nào". Chẳng hạn như 1 số câu hỏi nên dùng là "Bạn đã làm tình với bao nhiều người trong vòng...."; "kể từ lúc tầm soát STD lần cuối, cơ quan sinh dục của tôi (hay miệng tôi hay hậu môn tôi) đã tiếp xúc với [nhiều lựa chọn] miệng, âm đạo, dương vật, hậu môn, dị vật của người khác"
CDC khuyến cáo câu hỏi về sức khỏe tình dục nên dùng 5P: partners, practices, protection, past history, và pregnancy prevention. Có thể thêm vào P thứ sáu, preexposure prophylaxis.
Sunday 19 August 2018
CASE 61
Yếu tố bất thường chính là tình trạng tăng Kali máu. Kali ở mức 7.9 mmol/L là rất cao và có khả năng là nguyên nhân gây nên yếu cơ và block tim hoàn toàn (được thấy trên ECG và qua thăm khám lâm sàng thấy nhịp
tim chậm, và sóng tĩnh mạch cannon). Ông ta cũng có tình trạng suy chức năng thận.
Tăng Kali máu có tể gặp trong nhiều nguyên nhân, vì thế, tập trung điều tra về vấn đề này là việc quan trọng để đưa ra được điều trị hợp lí và đúng lúc. Đôi khi nhiều nguyên nhân cùng phối hợp gây nên vấn đề trên, nhưng trong case này cần chú ý những điều sau:
_ Bệnh suy thận mạn tiến triển xấu đi.
_ Có liên quan đến thuốc
_ Sự tắc nghẽn
_ HC tim - thận
_ Giảm thể tích tuần hoàn.
Những xét nghiệm khẩn nên có siêu âm thận (tìm tình trạng tắc nghẽn gây thận ứ nước). Siêu âm cũng giúp ta khảo sát kích thước thận và đưa ra những dấu hiệu gợi ý rằng liệu có tình trạng suy chức năng thận mạn có từ trước hay không. Xét nghiệm khí máu tĩnh mạch xem có toan chuyển hóa không.
Mặc dù bệnh nhân có suy tim sung huyết nhưng hiện chưa có biểu hiện triệu chứng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mất nước từ những cơn ói và tiêu chảy gần đây.
Ông ta đang uống nhiều loại thuốc có thể trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tình trạng tăng Kali máu. Spironolactone là thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali và có thể gây tăng Kali ở một số người nhạy cảm. Ramipril cũng có thể làm tăng Kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thì tác dụng phụ của thuốc càng mạnh.
Bumetanide, lợi tiểu quai, cũng làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiện có nhưng lại có xu hướng làm giảm Kali máu. Suy tim có liên quan tới tình trạng suy chức năng thận: mối liên hệ khá phức tạp nhưng được hiểu là cái này suy thì sẽ gây suy cái kia (hội chứng tim-thận). Hiện tượng này gọi là HC
tim- thận.
Điều cần làm ngay là làm hạ Kali máu và điều trị tình trạng block tim hoàn toàn.Nên đánh giá tình trạng ổn định huyết động. Nếu ông ta có biểu hiện của hạ áp hay suy tim hay giảm ý thức, bác sĩ cần dùng ngay 500 ug Atropine truyền tĩnh mạch để nâng nhịp tim; nếu cần thiết có thể dùng tối đa liều
là 3 mg. Phối hợp thêm Isoprenalin cũng rất có ích. Nếu tất cả cách trên không hiệu quả, cần bắt đầu đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da (link 1; link 2)
Canci chloride hay Gluconate 10% nên được truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Calci hoạt động bằng cách ổn định màng sợi cơ tim, nhưng hiệu lực chỉ trong nhiều phút, nên cần lặp lại liều. Truyền tĩnh mạch Insulin/Dextrose là cần thiết để đưa Kali vào trong tế bào; đôi lúc cần tiêm lặp lại liều để hỗ trợ. Bệnh nhân có
dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, vì thế nên bồi hoàn dịch. Thông thường, ta sẽ sử dụng Saline. Test bù dịch (fluid challenge) là cần thiết để xác định hiệu quả lên huyết áp và lượng nước tiểu. Ông ta có tiền sử suy tim sung huyết nên cần hết sức cẩn thận trong vấn đề bù dịch. Để giúp đánh giá mức độ cân bằng dịch, bệnh nhân cần được đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Ông ta cần phải nằm tại ICU hoặc đơn vị can thiệp mạch vành để gắn monitor tim mạch liên tục. Nếu bù dịch và Insulin/ Dextrose không giúp cải thiện Kali máu (gọi là “tăng Kali máu kháng trị”), lọc thận là điều bắt buộc phải làm.
Một khi tình trạng Kali máu của bệnh nhân hạ, nhịp tim của ông ta sẽ dần trở về bình thường. Đồng thời hi vọng chức năng thận sẽ cải thiện với dịch truyền (bởi đợt nhập viện này, như đã nói, nghĩ nhiều là do khởi phát bởi mất nước từ đợt bệnh gần đây và nặng lên bởi thuốc, nên không cần điều trị đặc hiệu nào khác nữa thì mọi rối loạn của BN có thể trở về bình thường)
Metformin, aspirin và allopurinol cần được tạm ngưng. Metformin có liên quan đến tình trạng toan hóa máu trong bệnh cảnh suy thận.
Tăng kali máu rõ là khi nồng độ K máu > 6 mmol/L và cần được điều trị ngay; còn khi K ở mức độ 5 - 6 mmol/L là mức độ vừa, nếu có kèm theo biến đổi trên ECG thì bệnh nhân mới cần điều trị.
Sự thay đổi trên ECG liên quan đến tăng Kali máu bao gồm:
+ biến đổi sớm: sóng T nhọn, đoạn QT ngắn và ST lõm xuống.
+ biến đổi muộn: QRS dãn, khoảng PR kéo dài và sau cùng là mất sóng P.
KEY POINTS:
_ Tăng Kali máu rất nguy hiểm tính mạng, khi phát hiện cần làm ECG ở mọi ca.
_ Tăng Kali máu có rất nhiều nguyên nhân và được chẩn đoán dựa trên bệnh sử cụ thể, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm phù hợp.
tim chậm, và sóng tĩnh mạch cannon). Ông ta cũng có tình trạng suy chức năng thận.
Tăng Kali máu có tể gặp trong nhiều nguyên nhân, vì thế, tập trung điều tra về vấn đề này là việc quan trọng để đưa ra được điều trị hợp lí và đúng lúc. Đôi khi nhiều nguyên nhân cùng phối hợp gây nên vấn đề trên, nhưng trong case này cần chú ý những điều sau:
_ Bệnh suy thận mạn tiến triển xấu đi.
_ Có liên quan đến thuốc
_ Sự tắc nghẽn
_ HC tim - thận
_ Giảm thể tích tuần hoàn.
Những xét nghiệm khẩn nên có siêu âm thận (tìm tình trạng tắc nghẽn gây thận ứ nước). Siêu âm cũng giúp ta khảo sát kích thước thận và đưa ra những dấu hiệu gợi ý rằng liệu có tình trạng suy chức năng thận mạn có từ trước hay không. Xét nghiệm khí máu tĩnh mạch xem có toan chuyển hóa không.
Mặc dù bệnh nhân có suy tim sung huyết nhưng hiện chưa có biểu hiện triệu chứng. Ngoài ra, bệnh nhân có thể mất nước từ những cơn ói và tiêu chảy gần đây.
Ông ta đang uống nhiều loại thuốc có thể trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến tình trạng tăng Kali máu. Spironolactone là thuốc lợi tiểu tiết kiệm Kali và có thể gây tăng Kali ở một số người nhạy cảm. Ramipril cũng có thể làm tăng Kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn thì tác dụng phụ của thuốc càng mạnh.
Bumetanide, lợi tiểu quai, cũng làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiện có nhưng lại có xu hướng làm giảm Kali máu. Suy tim có liên quan tới tình trạng suy chức năng thận: mối liên hệ khá phức tạp nhưng được hiểu là cái này suy thì sẽ gây suy cái kia (hội chứng tim-thận). Hiện tượng này gọi là HC
tim- thận.
Điều cần làm ngay là làm hạ Kali máu và điều trị tình trạng block tim hoàn toàn.Nên đánh giá tình trạng ổn định huyết động. Nếu ông ta có biểu hiện của hạ áp hay suy tim hay giảm ý thức, bác sĩ cần dùng ngay 500 ug Atropine truyền tĩnh mạch để nâng nhịp tim; nếu cần thiết có thể dùng tối đa liều
là 3 mg. Phối hợp thêm Isoprenalin cũng rất có ích. Nếu tất cả cách trên không hiệu quả, cần bắt đầu đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da (link 1; link 2)
Canci chloride hay Gluconate 10% nên được truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Calci hoạt động bằng cách ổn định màng sợi cơ tim, nhưng hiệu lực chỉ trong nhiều phút, nên cần lặp lại liều. Truyền tĩnh mạch Insulin/Dextrose là cần thiết để đưa Kali vào trong tế bào; đôi lúc cần tiêm lặp lại liều để hỗ trợ. Bệnh nhân có
dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, vì thế nên bồi hoàn dịch. Thông thường, ta sẽ sử dụng Saline. Test bù dịch (fluid challenge) là cần thiết để xác định hiệu quả lên huyết áp và lượng nước tiểu. Ông ta có tiền sử suy tim sung huyết nên cần hết sức cẩn thận trong vấn đề bù dịch. Để giúp đánh giá mức độ cân bằng dịch, bệnh nhân cần được đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Ông ta cần phải nằm tại ICU hoặc đơn vị can thiệp mạch vành để gắn monitor tim mạch liên tục. Nếu bù dịch và Insulin/ Dextrose không giúp cải thiện Kali máu (gọi là “tăng Kali máu kháng trị”), lọc thận là điều bắt buộc phải làm.
Một khi tình trạng Kali máu của bệnh nhân hạ, nhịp tim của ông ta sẽ dần trở về bình thường. Đồng thời hi vọng chức năng thận sẽ cải thiện với dịch truyền (bởi đợt nhập viện này, như đã nói, nghĩ nhiều là do khởi phát bởi mất nước từ đợt bệnh gần đây và nặng lên bởi thuốc, nên không cần điều trị đặc hiệu nào khác nữa thì mọi rối loạn của BN có thể trở về bình thường)
Metformin, aspirin và allopurinol cần được tạm ngưng. Metformin có liên quan đến tình trạng toan hóa máu trong bệnh cảnh suy thận.
Tăng kali máu rõ là khi nồng độ K máu > 6 mmol/L và cần được điều trị ngay; còn khi K ở mức độ 5 - 6 mmol/L là mức độ vừa, nếu có kèm theo biến đổi trên ECG thì bệnh nhân mới cần điều trị.
Sự thay đổi trên ECG liên quan đến tăng Kali máu bao gồm:
+ biến đổi sớm: sóng T nhọn, đoạn QT ngắn và ST lõm xuống.
+ biến đổi muộn: QRS dãn, khoảng PR kéo dài và sau cùng là mất sóng P.
KEY POINTS:
_ Tăng Kali máu rất nguy hiểm tính mạng, khi phát hiện cần làm ECG ở mọi ca.
_ Tăng Kali máu có rất nhiều nguyên nhân và được chẩn đoán dựa trên bệnh sử cụ thể, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm phù hợp.
Tuesday 14 August 2018
CA 64
Biên soạn và dịch bởi Lương Trần Quang Huy.
Bài viết chỉ mang tính tham khảo, không phải là hướng dẫn điều trị.
Đặt vấn đề:
- Sốc
- Mất ý thức
- qSOFA 3/3
- Sốt
- Cổ gượng
- Cơn gồng-giật kéo dài 1 phút
- Ban xuất huyết (tử ban)
- Gan lách to
- Hạch cổ (+), đau
- Lợi sưng, miệng nhiều ổ loét nhỏ
- Babinski (+)
- HC Down
Chẩn đoán
- Sốc nhiễm trùng từ nhiễm trùng thần kinh trung ương
- Bệnh bạch cầu cấp
CLS:
CTM (WBC, Hb, PLT), điện giải đồ (Na, K), chức năng thận (Urea, Creatinine), CRP, chức năng gan mật (ALT, ALP, Bilirubin), Albumin máu, chức năng đông máu (INR, Fibrinogen), D-dimer, phết máu ngoại biên, khí máu động mạch.
Đáp án:
Chẩn đoán phù hợp nhất là nhiễm trùng huyết do não mô cầu thứ phát sau bệnh bạch cầu cấp. Kết quả công thức máu cho thấy lượng bạch cầu cực cao và phết máu ngoại biên chủ yếu là tế bào non. Bệnh nhân gần như chắc chắn mắc bệnh bạch cầu lympho cấp (ung thư máu dòng lympho), dù phải cần chọc dò tủy xương để xác lập chẩn đoán. Về mặt di truyền, người mắc hội chứng Down có nguy cơ dễ mắc các bệnh dòng bạch cầu.
Mặc dù số lượng bạch cầu cao, nhưng chủ yếu là những bạch cầu non, chưa trường thành và hoạt động kém. Vì vậy người bị bệnh bạch cầu cấp có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng gây đe dọa tính mạng.
Ở bệnh nhân này, tiểu cầu và fibrinogen giảm, cùng với đó là INR và D-dimer tăng. Những đặc điểm này gợi ý đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC). DIC có thể xuất hiện trong nhiễm trùng huyết nặng. Cơ chế đông máu được hoạt hóa và những cục máu đông nhỏ được hình thành trong mạch máu. Những nút đông máu này tiêu thụ rất nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, vì vậy nó cũng gây nên chảy máu bất thường. Bệnh nhân có thể có xuất huyết hay bệnh huyết khối thuyên tắc, gây nên suy đa cơ quan, và đây là một cấp cứu nội khoa. Ở ca này, có vẻ như ngõ vào của nhiễm trung huyết, gây nên DIC, là viêm màng não do não mô cầu (cổ gượng và chứng sợ ánh sáng).
Anh ấy nên được chăm sóc đặc biệt với thở oxy nồng độ cao và theo dõi sát. Nồng độ glucose phải được kiểm tra ngay lập tức và phải khám thần kinh sau cơn co giật. Lập đường truyền tĩnh mạch và cho lorazepam trong trường hợp anh ấy có một cơn co giật khác.
Trong trường hợp nhiễm trùng huyết từ viêm màng não chưa được chắc chắn, chọc dò tủy sống để xác lập chẩn đoán có lẽ là không cần thiết. Thay vào đó hãy tập trung vào xử trí sốc nhiễm trùng và DIC một cách nhanh chóng. Liên hệ sớm với khoa hồi sức tích cực trong khi hồi sinh bệnh nhân này. Nồng độ lactate máu cao cho thấy bệnh nhân cần được chuyển vào khoa ICU và có nguy cơ tư vong. Những phân tích hồi cứu gần đây gợi ý là nồng độ lactate máu “bình thường” từ trên 0.75 cũng có nguy cơ đến tử vong và dự hậu kém trong lúc nhập viện.
Thanh niên này nên được điều trị theo phác đồ (Surviving Sepsis guidelines), đặc biệt là phải đánh kháng sinh phổ rộng sớm và mục tiêu điều trị trực tiếp là hỗ trợ hoạt động các cơ quan. Cấy máu trước khi cho kháng sinh là việc làm quan trọng, nhưng không nên làm trì hoãn việc cho kháng sinh sớm. Với tình trạng rối loạn đông máu hiện tại, sẽ rất khó khăn trong việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay catheter động mạch. Các chế phẩm máu nồng độ cao là cần thiết để hỗ trợ suy tủy và DIC. Lý tưởng hơn, chế phẩm máu âm tính với CMV nên được dùng cho tới khi biết bệnh nhân có nhiễm CMV hay không, vì anh ấy có nguy cơ nhiễm CMV và các yếu tố bệnh học liên quan.
Điều trị DIC thì có thể phức tạp vì nó thường xảy ra ở người bệnh nặng. Truyền các chế phẩm máu là điều trị chính của DIC (tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và kết tủa). Nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa huyết học. Tỉ lệ tử vong của DIC nặng cấp là cao.
Điểm mấu chốt:
- Bệnh bạch cầu cấp nên được nghĩ tới đầu tiên một cách sâu sắc như là một cấp cứu nội khoa. Tỉ lệ tử vong của bệnh này cao.
- Nhiễm trùng huyết từ viêm màng não do não mô cầu là một chẩn đoán quan trọng không được quên vì diễn tiến lâm sàng xấu nhanh và tỉ lệ tử vong cao.
- Đánh kháng sinh sớm là rất quan trọng và không cần thiết phải chọc dò tủy sống.
Chung quy lại: HC Down => dễ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho => BC tăng cao nhưng chủ yếu là BC non, chưa trưởng thành => tăng nguy cơ nhiễm trùng => VMN do não mô cầu => NTH => DIC/ shock NT => LDNV
Bài viết chỉ mang tính tham khảo, không phải là hướng dẫn điều trị.
Đặt vấn đề:
- Sốc
- Mất ý thức
- qSOFA 3/3
- Sốt
- Cổ gượng
- Cơn gồng-giật kéo dài 1 phút
- Ban xuất huyết (tử ban)
- Gan lách to
- Hạch cổ (+), đau
- Lợi sưng, miệng nhiều ổ loét nhỏ
- Babinski (+)
- HC Down
Chẩn đoán
- Sốc nhiễm trùng từ nhiễm trùng thần kinh trung ương
- Bệnh bạch cầu cấp
CLS:
CTM (WBC, Hb, PLT), điện giải đồ (Na, K), chức năng thận (Urea, Creatinine), CRP, chức năng gan mật (ALT, ALP, Bilirubin), Albumin máu, chức năng đông máu (INR, Fibrinogen), D-dimer, phết máu ngoại biên, khí máu động mạch.
Đáp án:
Chẩn đoán phù hợp nhất là nhiễm trùng huyết do não mô cầu thứ phát sau bệnh bạch cầu cấp. Kết quả công thức máu cho thấy lượng bạch cầu cực cao và phết máu ngoại biên chủ yếu là tế bào non. Bệnh nhân gần như chắc chắn mắc bệnh bạch cầu lympho cấp (ung thư máu dòng lympho), dù phải cần chọc dò tủy xương để xác lập chẩn đoán. Về mặt di truyền, người mắc hội chứng Down có nguy cơ dễ mắc các bệnh dòng bạch cầu.
Mặc dù số lượng bạch cầu cao, nhưng chủ yếu là những bạch cầu non, chưa trường thành và hoạt động kém. Vì vậy người bị bệnh bạch cầu cấp có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng gây đe dọa tính mạng.
Ở bệnh nhân này, tiểu cầu và fibrinogen giảm, cùng với đó là INR và D-dimer tăng. Những đặc điểm này gợi ý đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC). DIC có thể xuất hiện trong nhiễm trùng huyết nặng. Cơ chế đông máu được hoạt hóa và những cục máu đông nhỏ được hình thành trong mạch máu. Những nút đông máu này tiêu thụ rất nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, vì vậy nó cũng gây nên chảy máu bất thường. Bệnh nhân có thể có xuất huyết hay bệnh huyết khối thuyên tắc, gây nên suy đa cơ quan, và đây là một cấp cứu nội khoa. Ở ca này, có vẻ như ngõ vào của nhiễm trung huyết, gây nên DIC, là viêm màng não do não mô cầu (cổ gượng và chứng sợ ánh sáng).
Anh ấy nên được chăm sóc đặc biệt với thở oxy nồng độ cao và theo dõi sát. Nồng độ glucose phải được kiểm tra ngay lập tức và phải khám thần kinh sau cơn co giật. Lập đường truyền tĩnh mạch và cho lorazepam trong trường hợp anh ấy có một cơn co giật khác.
Trong trường hợp nhiễm trùng huyết từ viêm màng não chưa được chắc chắn, chọc dò tủy sống để xác lập chẩn đoán có lẽ là không cần thiết. Thay vào đó hãy tập trung vào xử trí sốc nhiễm trùng và DIC một cách nhanh chóng. Liên hệ sớm với khoa hồi sức tích cực trong khi hồi sinh bệnh nhân này. Nồng độ lactate máu cao cho thấy bệnh nhân cần được chuyển vào khoa ICU và có nguy cơ tư vong. Những phân tích hồi cứu gần đây gợi ý là nồng độ lactate máu “bình thường” từ trên 0.75 cũng có nguy cơ đến tử vong và dự hậu kém trong lúc nhập viện.
Thanh niên này nên được điều trị theo phác đồ (Surviving Sepsis guidelines), đặc biệt là phải đánh kháng sinh phổ rộng sớm và mục tiêu điều trị trực tiếp là hỗ trợ hoạt động các cơ quan. Cấy máu trước khi cho kháng sinh là việc làm quan trọng, nhưng không nên làm trì hoãn việc cho kháng sinh sớm. Với tình trạng rối loạn đông máu hiện tại, sẽ rất khó khăn trong việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay catheter động mạch. Các chế phẩm máu nồng độ cao là cần thiết để hỗ trợ suy tủy và DIC. Lý tưởng hơn, chế phẩm máu âm tính với CMV nên được dùng cho tới khi biết bệnh nhân có nhiễm CMV hay không, vì anh ấy có nguy cơ nhiễm CMV và các yếu tố bệnh học liên quan.
Điều trị DIC thì có thể phức tạp vì nó thường xảy ra ở người bệnh nặng. Truyền các chế phẩm máu là điều trị chính của DIC (tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và kết tủa). Nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa huyết học. Tỉ lệ tử vong của DIC nặng cấp là cao.
Điểm mấu chốt:
- Bệnh bạch cầu cấp nên được nghĩ tới đầu tiên một cách sâu sắc như là một cấp cứu nội khoa. Tỉ lệ tử vong của bệnh này cao.
- Nhiễm trùng huyết từ viêm màng não do não mô cầu là một chẩn đoán quan trọng không được quên vì diễn tiến lâm sàng xấu nhanh và tỉ lệ tử vong cao.
- Đánh kháng sinh sớm là rất quan trọng và không cần thiết phải chọc dò tủy sống.
Chung quy lại: HC Down => dễ mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho => BC tăng cao nhưng chủ yếu là BC non, chưa trưởng thành => tăng nguy cơ nhiễm trùng => VMN do não mô cầu => NTH => DIC/ shock NT => LDNV
Monday 13 August 2018
VÀI BÀI BÁO CHƯA ĐỌC HẾT [P.2: ĐỘT PHÁ]
1. Một nghiên cứu mới của Đại học Exeter, Anh Quốc đã xử lý các tế bào già với một hóa chất giải phóng một lượng nhỏ Hydro
sulfua (H2S). Bằng cách này, tế bào có thể tăng được nồng độ của một số
yếu tố ghép nối, và từ đó trẻ hóa và giữ được nhiều chức năng hơn. Các nhà khoa học hi vọng phương pháp sử dụng công cụ phân tử mới của họ
sẽ loại bỏ được các tế bào già trong người sống, từ đó làm chậm và đảo
ngược quá trình lão hóa.
[link]
[link]
Wednesday 8 August 2018
CASE 58
Đặt vấn đề:
- Suy hô hấp cấp
- Sốc
- HC nhiễm siêu vi
- Vừa trở về từ nơi nghi ngờ dịch SARS 3 ngày
Người đàn ông này nhập viện với các triệu chứng cấp tính của đường hô hấp, lại vừa tiếp xúc với những ca SARS gần đây. Vì vậy chẩn đoán SARS phải được đưa lên hàng đầu. Tuy nhiên, một số bệnh khác có thể được nghĩ tới ở đây. Viêm phổi cộng đồng mắc phải nặng, viêm phổi không điển hình (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma hay Coxiella), cúm (bao gồm đại dịch gần đây- cúm A (H1N1)/ cúm lợn, hay có khả năng là H5N1 subtype/ cúm gia cầm) đều có thể được nghĩ tới trong trường hợp này và rất khó để phân biệt nếu như không điều tra rõ hơn. Tuy nhiên, bệnh sử trước đó của bệnh nhân sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán. X quang ngực cho thấy đám mờ lan tỏa 2 bên phổi.
Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) lần đầu được ghi nhận tại Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002. Tháng 2 năm 2003, SARS được xác nhận là nguyên nhân của đợt bùng phát bệnh lý đường hô hấp với triệu chứng sốt cao, ho khan, đau cơ và viêm họng. Dịch bắt đầu ở Đông Nam Á và sau đó lan đến vài nước trên thế giới do sự di chuyển giữa người dân các nước. Nó diễn tiến nhanh chóng với nhiều trường hợp phải thở máy trong vòng 1 tuần kể từ khi triệu chứng đầu tiên được phát hiện. Tỉ lệ tử vong cao, khoảng 10%. Đợt dịch này kết thúc vào tháng 7 năm 2003. Sinh vật gây bệnh là Coronavirus. Nhiều người nghi ngờ nó bắt đầu từ động vật, nhưng nguồn gốc tự nhiên thì không rõ. Một vài đợt bùng phát xảy ra sau đó nhưng không có đợt nào phát triển thành dịch.
Coronavirus - SARS gây ra tình trạng viêm phổi, sau đó là xơ phổi. Xét nghiệm chẩn đoán dựa vào phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của DNA virus được lấy từ dịch của vùng mũi hầu thông qua hút ra hay dùng que gòn (swab). PCR có thể được thực hiện dựa vào mẫu máu hay mẫu phân. PCR test có thể loại trừ những tác nhân virus khác gây nên hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Sự thay đổi các mẫu xét nghiệm máu (giảm bạch cầu, tăng men ALT) cũng có thể gợi ý viêm phổi không điển hình và một số siêu vi khác. Cấy máu và cấy đàm, xét nghiệm huyết thanh học trên mẫu nước tiểu và máu sẽ giúp loại trừ một số chẩn đoán. Chụp CT ngực với độ phân giải cao có thể cho thấy rõ hình ảnh mờ đục như tấm kính (ảnh kính mờ) và dày vách gian thùy ("dày thành phế nang") trong hầu hết các ca SARS khi mà X quang ngực bình thường. Tuy nhiên, sự thay đổi này cũng có thể xảy ra ở viêm phổi do bệnh cúm.
Điều cần làm ngay lập tức với bất kì bệnh nhận nặng nào là đánh giá và xử trí đường thở, hô hấp và tuần hoàn (kiểu tiếp cận ABCDE đối với bệnh nhân nặng). Bất kể nguyên nhân là gì, những xử trí ban đầu này được áp dụng với mọi bệnh nhân nguy kịch hô hấp cấp.
Đánh giá đường thở và hô hấp cho thấy người đàn ông này bị suy hô hấp. Ông ấy cần được đặt nội khí quản và thở máy vì nguy cơ cao sẽ ngưng thở. Bác sĩ gây mê nên được mời đến để duy trì đường thở. Bệnh nhân cũng nên được nằm ở khoa hồi sức (ICU). Trong những đợt bùng phát SARS trước đó, khoảng 1/4 số bệnh nhân cần giúp thở, xâm lấn hoặc không xâm lấn.
Đánh giá tuần hoàn và lactate máu tăng chứng tỏ ông ấy sốc. Có thể là vừa có sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích (bệnh nhân nên được làm test truyền dịch).
Mục tiêu điều trị là bảo tồn chức năng cơ quan. Một vài chỉ số cơ bản cần đạt được để đảm bảo sự tưới máu mô: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) 8 - 12 cm, huyết áp động mạch trung bình >= 65 mmHg, lượng nước tiểu 0.5 mL/kg mỗi giờ, độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm >= 70%. Chỉ định dùng thuốc vận mạch khi huyết áp không cải thiện sau khi đã bù đủ dịch. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ gồm phòng ngừa loét tì đè và huyết khối tĩnh mạch sâu, kiểm soát đường huyết, dinh dưỡng hợp lí, duy trì nồng độ haemoglobin tối ưu và cân bằng điện giải.
Lời khuyên hiện tại từ Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) là chưa có điều trị đặc hiệu nào với SARS được chứng minh. Tuy nhiên, có sự hiệu quả của ribavirin và thuốc ức chế protease (lopinavir hay ritonavir) với steroide trong một vài ca nặng, nhưng không có một khuyến cáo chính thức nào đối với sử dụng thuốc kháng virus.
Điểm mấu chốt:
* Suy hô hấp cấp, bất kể nguyên nhân nhiễm trùng, đều được xử trí ban đầu bằng một cách (hỗ trợ đường thở và hô hấp)
* Không có điều trị đặc hiệu SARS được chứng mình nào cả
* Những trường hợp nghi ngờ nên được cách li và thông báo cho Cơ quan Bảo vệ Sức khỏe (Health Protection Agency)
- Suy hô hấp cấp
- Sốc
- HC nhiễm siêu vi
- Vừa trở về từ nơi nghi ngờ dịch SARS 3 ngày
Người đàn ông này nhập viện với các triệu chứng cấp tính của đường hô hấp, lại vừa tiếp xúc với những ca SARS gần đây. Vì vậy chẩn đoán SARS phải được đưa lên hàng đầu. Tuy nhiên, một số bệnh khác có thể được nghĩ tới ở đây. Viêm phổi cộng đồng mắc phải nặng, viêm phổi không điển hình (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma hay Coxiella), cúm (bao gồm đại dịch gần đây- cúm A (H1N1)/ cúm lợn, hay có khả năng là H5N1 subtype/ cúm gia cầm) đều có thể được nghĩ tới trong trường hợp này và rất khó để phân biệt nếu như không điều tra rõ hơn. Tuy nhiên, bệnh sử trước đó của bệnh nhân sẽ giúp thu hẹp các chẩn đoán. X quang ngực cho thấy đám mờ lan tỏa 2 bên phổi.
Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) lần đầu được ghi nhận tại Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002. Tháng 2 năm 2003, SARS được xác nhận là nguyên nhân của đợt bùng phát bệnh lý đường hô hấp với triệu chứng sốt cao, ho khan, đau cơ và viêm họng. Dịch bắt đầu ở Đông Nam Á và sau đó lan đến vài nước trên thế giới do sự di chuyển giữa người dân các nước. Nó diễn tiến nhanh chóng với nhiều trường hợp phải thở máy trong vòng 1 tuần kể từ khi triệu chứng đầu tiên được phát hiện. Tỉ lệ tử vong cao, khoảng 10%. Đợt dịch này kết thúc vào tháng 7 năm 2003. Sinh vật gây bệnh là Coronavirus. Nhiều người nghi ngờ nó bắt đầu từ động vật, nhưng nguồn gốc tự nhiên thì không rõ. Một vài đợt bùng phát xảy ra sau đó nhưng không có đợt nào phát triển thành dịch.
Coronavirus - SARS gây ra tình trạng viêm phổi, sau đó là xơ phổi. Xét nghiệm chẩn đoán dựa vào phản ứng chuỗi polymerase (PCR) của DNA virus được lấy từ dịch của vùng mũi hầu thông qua hút ra hay dùng que gòn (swab). PCR có thể được thực hiện dựa vào mẫu máu hay mẫu phân. PCR test có thể loại trừ những tác nhân virus khác gây nên hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome - ARDS). Sự thay đổi các mẫu xét nghiệm máu (giảm bạch cầu, tăng men ALT) cũng có thể gợi ý viêm phổi không điển hình và một số siêu vi khác. Cấy máu và cấy đàm, xét nghiệm huyết thanh học trên mẫu nước tiểu và máu sẽ giúp loại trừ một số chẩn đoán. Chụp CT ngực với độ phân giải cao có thể cho thấy rõ hình ảnh mờ đục như tấm kính (ảnh kính mờ) và dày vách gian thùy ("dày thành phế nang") trong hầu hết các ca SARS khi mà X quang ngực bình thường. Tuy nhiên, sự thay đổi này cũng có thể xảy ra ở viêm phổi do bệnh cúm.
Điều cần làm ngay lập tức với bất kì bệnh nhận nặng nào là đánh giá và xử trí đường thở, hô hấp và tuần hoàn (kiểu tiếp cận ABCDE đối với bệnh nhân nặng). Bất kể nguyên nhân là gì, những xử trí ban đầu này được áp dụng với mọi bệnh nhân nguy kịch hô hấp cấp.
Đánh giá đường thở và hô hấp cho thấy người đàn ông này bị suy hô hấp. Ông ấy cần được đặt nội khí quản và thở máy vì nguy cơ cao sẽ ngưng thở. Bác sĩ gây mê nên được mời đến để duy trì đường thở. Bệnh nhân cũng nên được nằm ở khoa hồi sức (ICU). Trong những đợt bùng phát SARS trước đó, khoảng 1/4 số bệnh nhân cần giúp thở, xâm lấn hoặc không xâm lấn.
Đánh giá tuần hoàn và lactate máu tăng chứng tỏ ông ấy sốc. Có thể là vừa có sốc nhiễm trùng và sốc giảm thể tích (bệnh nhân nên được làm test truyền dịch).
Mục tiêu điều trị là bảo tồn chức năng cơ quan. Một vài chỉ số cơ bản cần đạt được để đảm bảo sự tưới máu mô: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) 8 - 12 cm, huyết áp động mạch trung bình >= 65 mmHg, lượng nước tiểu 0.5 mL/kg mỗi giờ, độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm >= 70%. Chỉ định dùng thuốc vận mạch khi huyết áp không cải thiện sau khi đã bù đủ dịch. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần được điều trị hỗ trợ gồm phòng ngừa loét tì đè và huyết khối tĩnh mạch sâu, kiểm soát đường huyết, dinh dưỡng hợp lí, duy trì nồng độ haemoglobin tối ưu và cân bằng điện giải.
Lời khuyên hiện tại từ Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) là chưa có điều trị đặc hiệu nào với SARS được chứng minh. Tuy nhiên, có sự hiệu quả của ribavirin và thuốc ức chế protease (lopinavir hay ritonavir) với steroide trong một vài ca nặng, nhưng không có một khuyến cáo chính thức nào đối với sử dụng thuốc kháng virus.
Điểm mấu chốt:
* Suy hô hấp cấp, bất kể nguyên nhân nhiễm trùng, đều được xử trí ban đầu bằng một cách (hỗ trợ đường thở và hô hấp)
* Không có điều trị đặc hiệu SARS được chứng mình nào cả
* Những trường hợp nghi ngờ nên được cách li và thông báo cho Cơ quan Bảo vệ Sức khỏe (Health Protection Agency)
Wednesday 1 August 2018
CA 56
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hội chứng nhiễm độc giáp tiến triển/ BN Graves ngưng thuốc kháng giáp và trải qua phẫu thuật gần đây.
ĐÁP ÁN:
Gái này đến vì các triệu chứng của 1 cơn bão giáp. Bão giáp là một thể rất nặng của nhiễm độc giáp. Nhiễm độc giáp được định nghãi là sự xuất hiện quá mức của hormone giáp ngoại sinh bởi bất kì lí do gì (cường giáp hoặc không cường giáp; vd Graves, bướu giáp đa nhân hóa độc, tác dụng phụ của thuốc, thay thế tuyến giáp quá mức). Để xác định một trường hợp nhiễm đọc giáp có thể trở thành cơn bão giáp không, ta có thể dựa vào tiêu chuẩn Burch-Wartofsky (xem ở đây hoặc đây). Tiêu chuẩn này dựa vào sự xuất hiện của rối loạn điều nhiệt, tác động lên thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tiêu hóa hoặc gan, các dấu thực thể tim mạch. Điểm từ 45 trở lên có giá trị gợi ý cao đến cơn bão giáp.
Hội chứng nhiễm độc giáp tiến triển/ BN Graves ngưng thuốc kháng giáp và trải qua phẫu thuật gần đây.
ĐÁP ÁN:
Gái này đến vì các triệu chứng của 1 cơn bão giáp. Bão giáp là một thể rất nặng của nhiễm độc giáp. Nhiễm độc giáp được định nghãi là sự xuất hiện quá mức của hormone giáp ngoại sinh bởi bất kì lí do gì (cường giáp hoặc không cường giáp; vd Graves, bướu giáp đa nhân hóa độc, tác dụng phụ của thuốc, thay thế tuyến giáp quá mức). Để xác định một trường hợp nhiễm đọc giáp có thể trở thành cơn bão giáp không, ta có thể dựa vào tiêu chuẩn Burch-Wartofsky (xem ở đây hoặc đây). Tiêu chuẩn này dựa vào sự xuất hiện của rối loạn điều nhiệt, tác động lên thần kinh trung ương, rối loạn chức năng tiêu hóa hoặc gan, các dấu thực thể tim mạch. Điểm từ 45 trở lên có giá trị gợi ý cao đến cơn bão giáp.
Subscribe to:
Posts (Atom)